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戒毒专家—杜新忠记事 《2020年世界毒品报告》(中文提要及英文全文)
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酒精
酒精使用障碍共病失眠的药物治疗:证据回顾
2020-08-21 19:45:42 来自:医脉通 作者:杜新忠转 阅读量:1
  饮酒与失眠的关系较为复杂——持续饮酒或戒断可导致失眠,而失眠患者尝试饮酒助眠的情况也相当常见。酒精使用障碍(AUD)相关的睡眠紊乱可能持续多年,即便患者的饮酒问题已持续缓解。一项纵向自然观察性研究显示,基线共病酒依赖及失眠的患者中,超过60%在6个月后仍存在显着失眠,无论其此时的饮酒状况如何(戒酒、中度饮酒、严重酗酒)。
  
  治疗AUD患者的失眠时,需要考虑的因素与未共病物质使用障碍的原发性失眠患者存在差异。例如,治疗失眠时需要将复饮风险考虑在内,而某些助眠药物本身即存在滥用风险。另外,睡眠紊乱与AUD患者戒酒一段时间后复饮显着相关。一项针对美国成瘾医学科医师的全国性调查显示,只有22%的医生会向超过半数的存在睡眠问题的AUD早期康复者提供药物治疗。
  
  证据回顾
  
  在这一背景下,Roehrs等对AUD共病失眠的治疗药物进行了回顾,包括已上市及正在研发中的药物。作者检索了Medline、EMBASE及PsycINFO自1990年至2019年12月间收录的、前瞻性地评估现有药物对AUD患者失眠相关指标影响的研究,并对美国正在研发中的有潜力的新药进行了介绍。
  
  本项综述共纳入了18项研究,包括15项随机对照研究及3项开放标签研究,所涉及的药物包括传统抗抑郁药、抗癫痫药、褪黑素激动剂及抗精神病药,主要发现如下:
  
  抗抑郁药
  
  两项随机对照研究显示,曲唑酮50-200mg/d有助于改善AUD患者的失眠;但其中一项研究同时显示,患者的饮酒复发风险有所升高。总体而言,曲唑酮是治疗酒精戒断相关失眠的最常用的抗抑郁药。
  
  抗癫痫药
  
  一项随机双盲活性对照研究显示,相比于劳拉西泮,卡马西平可显着改善轻中度酒精戒断患者的睡眠质量。
  
  6项随机对照研究评估了加巴喷丁400-1800mg/d用于AUD共病失眠患者的疗效。其中,3项研究提示加巴喷丁显着改善了患者的睡眠指标,4项研究显示该药对饮酒转归带来了积极的影响。作者们指出,加巴喷丁不经肝脏代谢,不降低癫痫阈,也无需监测血药浓度,均为该药的显着优点。然而,加巴喷丁自身有一定的滥用潜力,并与自杀观念及行为有关。
  
  褪黑素激动剂
  
  一项小规模、开放标签、为期4周的研究显示,雷美替胺(ramelteon)8mg可改善AUD共病失眠患者的睡眠指标。另一项小规模、开放标签、为期6周的研究则显示,阿戈美拉汀25-50mg/d可改善这一群体的主观失眠质量。作者同时指出,阿戈美拉汀对肝功能有一定影响,未获美国食品药物监督管理局(FDA)批准上市。
  
  抗精神病药
  
  两项随机安慰剂对照研究显示,喹硫平(最高剂量400mg/d)可显着改善AUD患者的睡眠指标。
  
  其他药物
  
  两项随机对照研究显示,阿坎酸可显着改善AUD患者在戒酒期间的睡眠状况。一项针对共病创伤后应激障碍(PTSD)及AUD的退伍军人、为期13周的研究显示,相比于安慰剂,α1受体阻断剂哌唑嗪未能改善受试者的睡眠指标或酒精使用问题。另一项随机安慰剂对照研究显示,肿瘤坏死因子α(TNF-α)依那西普25mg可显着减少AUD患者REM睡眠的时长及比例。
  
  研发进展
  
  Roehrs等找到了8种处于研发中的新型药物,其中3种药物作用于食欲素(orexin)系统,其他5种作用于GABA受体。
  
  例如,piromelatine是一种褪黑素及5-HT能激动剂,正在研发用于治疗睡眠障碍及阿尔茨海默病。非典型抗精神病药lumateperone也处于2期研究中,目标为治疗神经精神疾病相关睡眠障碍。一种孤啡肽(nociceptin/orphanin-FQ)受体激动剂也正在接受2期研究的评估,用于治疗成年患者的AUD。
  
  作者指出,失眠在AUD患者中的患病率很高;然而,持续处于缓解状态的AUD患者的睡眠障碍是否会长期持续存在,目前证据仍相对有限。因存在滥用、过量中毒及复饮风险,一些临床常用的镇静助眠药(如苯二氮?受体激动剂)在AUD患者中的使用受限;其他药物尽管有一定的证据,但未得到充分的研究,也未获得FDA的正式批准。
  
  针对处于早期及持续康复期的AUD患者,需要继续研发安全有效的治疗药物。以下简要描述临床中可能出现的三个场景:
  
  个案一
  
  J先生,长期罹患精神分裂症及严重AUD,目前已戒酒2年;使用喹硫平300mg qn治疗,精神症状平稳。然而患者报告称,由于新冠疫情造成的焦虑,过去两个月内他的失眠正在加重。他目前仍处于戒酒状态,但存在针对复饮的顾虑。
  
  针对这一状况,医生将喹硫平加量至400mg qn。随后的一个月内,患者的失眠较前改善,但出现食欲增加,体重增加了3磅(1.36kg)。
  
  个案二
  
  K小姐,中度AUD病史10年,共病纤维肌痛,戒酒3年后复饮。脱毒治疗1个月后,患者出现了初段及中段失眠。
  
  针对这一状况,医生给予加巴喷丁300mg qn。用药后,患者的失眠及睡眠质量有了主观改善,疼痛症状也轻度减轻。
  
  个案三
  
  M先生,22岁,因严重AUD首次住院后住在长期全托式治疗机构(residential treatment facility)内,目前已治疗2个月。脱毒治疗后,患者出现睡眠紊乱,近期向医生报告了中段及末段失眠。
  
  针对这一状况,医生处方了曲唑酮50mg qn。曲唑酮治疗第一个月内,患者的失眠即宣告改善,但饮酒方面稍微“马失前蹄”,喝了一份酒精饮料。
  
  信源:Brian Miller, MD, PhD, MPH. Understanding Comorbid Insomnia and Alcohol Use. Psychiatric Times. August 7, 2020
[责任编辑]杜新忠
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