抗抑郁药

　　作为治疗神经病理性疼痛(包括 PHN 和痛性 DPN) 的一线药物， TCA (如阿米替林、去甲替林、去甲丙米嗪) 和较新的选择性 SNRI(如文拉法辛、度洛西洒)具有悠久的历史。这种情况下， TCA 的处方剂量通常小于抑郁症的治疗剂量。长期维持治疗可能出现副作用。TCA 的常见副作用包括口干和尿潴留， 还可能恶化既往患有的心脏传导阻滞。与TCA相比， SNRI副作用较少， 但疗效较小 所。米那普仑是最近引进的 SNRI, 可一定程度缓解纤维肌痛症。虽然米那普仑治疗慢性神经病理性疼痛的临床经验是肯定的， 但尚待强有力的研究证据支持其进一步用于该适应证中。

　　抗惊厥药

　　抗惊厥药物 (如加巴喷丁、普瑞巴林) 是治疗神经病理性疼痛的一线药物。这些药物通常耐受性良好;最常见的副作用是头晕嗜睡和周围性水肿。神经病理性疼痛的药物治疗 (知识框 44-3) 的决策可能基于需治疗人数 (number needed to treat, NNT) 的分析; NNT(95% 可信区间)为 TCA 3.6 (3.0一4.4)、SNRI 6.4(5.2一8.4)、加巴喷丁7.2(5.9一9.1) 和普瑞巴林7.7(6.5一9.4)。

　　

　　阿片类药物

　　慢性阿片类药物治疗阿片类药物对急性疼痛有确切疗效， 常规用于中、重度疼痛。慢性阿片类药物用于非癌性疼痛的长期治疗仍有争议。支持者认为阿片类药物对腰痛等慢性疼痛能长期镇痛和改善功能。反对者认为患者难以长期获得这些药物。基于高质量随机对照研究(randomized controlled trials， RCT)的最大疗效评估显示，治疗慢性疼痛方面，阿片类药物与其他药物和非药物治疗相比没有统计学差异，虽然阿片类药物能够抑制痛觉，是否会改善或恶化其他诱发和维持慢性非癌性终痛的因素，如心理、认知、社会和卫生保健的财务方面，仍存在很大争议，阿片类药物耐受患者急性疼痛的治疗很困难，而且通过诱发痛觉过敏，长期使用阿片类药物很明显地加重疼痛。虽然阿片类药物是治疗背痛最常用的一类药物，但没有高质量的长期随访RCT来指导阿片类药物在治疗这类疾病中的应用，比较阿片类药物和安慰剂的研究表明，短期内可改善疼痛，但长期获益不明确。目前没有比较阿片类和非阿片类镇痛药治疗慢性背痛的高质量研究。尽管缺乏长期疗效的确凿证据，慢性阿片类药物仍然普遍用于治疗背痛和其他慢性疼痛疾病。患者需要长期使用阿片类药物时，可以选择许多药物。阿片类药物治疗的传统模式基于癌性疼痛管理：长效阿片类药物用于明显慢性疼痛患者以持续镇痛；短效阿片类药物可能引起疼痛控制的波动，单独使用长效药物所不能控制的爆发痛，小剂量的短效药物可用于控制发作的间歇性疼痛，几乎所有阿片类药物都已成功用于治疗慢性腰痛，包括单用或与布洛芬或对乙酰氨基酚联合使用的短效镇痛药（如氢可酮、羟考酮)，长效药物（如美沙酮、吗啡控释剂、芬太尼透皮贴剂、羟考酮控释剂)。“超快速起效"类阿片（如口服柠檬酸芬太尼透黏膜片、芬太尼含片）也可用于爆发痛的快速治疗。阿片类药物种类和剂量的选择仍然是经验性的，根据每个患者的个体特征，选择单独或联合使用短效或长效阿片类药物。

　　

　　慢性疼痛与阿片类药物泛滥

　　数以千万计的美国人长期遭受着疼痛，美国每年治疗慢性终痛的花费超过5000亿美元，过去的20年里，阿片类药物用于治疗非癌性疼痛（有争议) 的数量猛增，处方阿片类药物过量导致的死亡人数也因此上升，美国人消耗了全世界84%的羟考酮和99%的氢可待因，接受阿片类药物治疗的慢性疼痛患者中，虽然与药物相关的行为异常（如不按处方使用药物、剂量增加)相对常见，但是随着每日缓释/长效制剂剂量和使用的增加，死亡人数也显着增加，慢性疼痛患者容易受到药物滥用和药物过量的伤害；阿片类药物的转让也是一个重大间题，美国国家药品使用与健康调查显示，12岁及12岁以上首次使用药物的人群中，近三分之一的人并不是为了治疗疾病。70%的人从朋友或亲戚那里得到处方阿片类药物，面只有5%的人从毒版或互联网上获得药物，阿片类药物已经持续泛溢，且随着医师的处方量增加而加剧，虽然处方类阿片药物能短期有效缓解疼痛，但长期使用以缓解疼痛和改善机体功能的证据有限，对于使用慢性处方类阿片药物的患者，预防其药物滥用的重要方法包括定期监测、定期尿检、制定阿片药物处方协议、制作阿片药物使用检查表、进行动机咨询，积极使用国家资助的处方药监测系统监测所有阿片药物处方，同时逐渐减少阿片类药物。重要的是，有处方权的医生要积极考虑给阿片药物未耐受的患者使用非阿片类镇痛药，以防长期慢性阿片类药物依赖。

　　

　　阿片类药物减量

　　长期使用阿片类药物治疗慢性非癌性疼痛的风险和治疗获益证据有限，随着此类关注的增加，有处方权的医生也考虑停止使用阿片类药物。人们已经提出了标准以确定哪些患者能够从减量长期使用阿片类药物获益（表44-1）。长期阿片类药物逐渐减量的主要问题很多，可分为短期和长期风险。在短期风险中，阿片类药物戒断综合征、恐惧疼痛加重、拒绝阿片类药物减量或使用新的处方药替代长期的阿片类药物，以及对处方医生的攻击行为引起许多临床医生的关注。长期的问题包括复用、改善或维持功能的干预措施、精神病合并症的治疗，以及围绕意外过量用药或者自杀导致死亡的法医鉴定问题，都是严重关切的问题。

　　

　　阿片类药物减量或复用的关键预测因素包括抑郁、疼痛评分高、阿片类药物剂量大以及缺乏减量失败的应对措施。目前缺乏阿片类药物减量的有效方案。经典的方法是首先将阿片类药物剂量减少至最小的常用单位剂量，然后延长给药时间间隔。例如，某患者每8小时使用60mg缓释吗啡，首先应将剂量减少到15mg，然后将两次给药的时间间隔增加到12h，再增加至24h。最好是逐渐减量患者长期使用的阿片类药物，而不是替换为美沙酮或丁丙诺啡（没有强有力的证据支持）。还应该提供持续的疼痛治疗，包括优化的非阿片类药物治疗方案和介入治疗。α-激动剂（如可乐定、洛非西定、胍法辛、替扎尼定）可降低交感神经活性，NSAID或对乙酰氨基酚减少肌肉酸痛，这些都是都是逐渐减量的方案内容之一。如前所述，考虑到这些患者有退出和不良功能预后的危险因素，可能需要通过心理干预（例如CBT）来提供心理支持，以解决减量的焦虑、潜在的抑都以及疼痛和压力应对策略不足等问题。