疼痛研讨
治疗神经痛：这些药物效果好
2017-04-25 22:33:27
来自：丁香园
作者：芦潇君
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神经病理性痛（NP）是由躯体感觉系统的病灶或疾病所致，其发生率在欧洲总体人群高达7%～8%，包括：三叉神经痛、癌症疼痛、带状疱疹疼痛、糖尿病疼痛、幻肢痛等，给患者带来极大痛苦，并造成精神、情绪和多种生理功能的紊乱。目前，药物治疗是神经痛最常用的治疗方法。
药物治疗原则
低剂量开始，每3～7d增量1次，直至疼痛缓解50%以上或出现不可耐受的不良反应；
尽可能单一药物治疗，如疗效不佳或不良反应太大，则可联合另一种药物；
如疼痛缓解50%以上且不良反应可耐受，则推荐长期治疗；
对于长期治疗，每6个月尝试逐步减药1次，并评价其疼痛状态是否需继续用药，约1/3患者不需继续用药，1/3需低剂量用药，另1/3需按原剂量维持用药。
一线药物
1.抗抑郁药
（1）三环类抗抑郁药
该药为中枢性神经病理性疼痛及AIDS的首选药物，对于慢性感觉迟钝性疼痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病性神经病理性疼痛、三叉神经痛、偏头痛、紧张型头痛和幻肢痛亦有疗效[2]。无论是否合并抑郁，三环类药物均具有缓解患者疼痛的疗效。它的镇痛作用独立于改变患者的情绪，且在用药1～2周见效。
三环类的优点是不依赖于疼痛的特点。常见不良反应有镇静、轻度认知障碍、视力模糊、口干、心动过速、直立性低血压、排尿延迟、便秘及体重增加。
注意事项：窄角性青光眼、良性前列腺肥大和急性心肌梗死患者禁用。
（2）度洛西汀
为5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂，对毒蕈碱、组胺和肾上腺素作用很弱。与上一代抗抑郁药相比，度洛西汀与这些转运体具有更强、更平衡的亲和力。
度洛西汀是第一个被美国医药管理局（FDA）批准的治疗糖尿病周围神经痛的药物。度洛西汀与加巴喷丁治疗糖尿病周围神经痛均具有理想疗效，但度洛西汀的不良反应发生率显著低于加巴喷丁，患者的依从性较好[3]。常见不良反应：恶心、嗜睡、口干、便秘、腹泻、多汗和头晕；血压升高。
注意事项：服用前后应监测血压。
2.钙通道α2-δ配体
（1）加巴喷丁
与电压依赖性钙通道的α2-δ配体亚基相连，降低谷氨酸、去甲肾上腺素及P物质的释放。加巴喷丁可明显减轻疱疹后神经痛、糖尿病周围神经病神经痛[4]、幻肢痛、三叉神经痛、神经病理性癌痛及急性或慢性脊髓损伤所致疼痛。
加巴喷丁不良反应较少且较轻，常见者包括眩晕、嗜睡、恶心、呕吐，使用时无需监测血药浓度，亦与其他药物无相互作用。
注意事项：急性胰腺炎患者禁用；肾功能不全、糖尿病患者慎用。
（2）普瑞巴林
作用机制及临床适应证与加巴喷丁相似。与加巴喷丁不同的是，常规剂量范围内普瑞巴林的药代动力学呈线性关系，而且治疗剂量无需缓慢加量。因无需逐渐加量，疼痛通常在用药第2天结束时就有所缓解[5]。
作为新药，其长期的安全性及不良反应发生情况尚有待进一步研究。常见不良反应：眩晕及嗜睡。
注意事项：肾功能减退者需减量使用。
（3）利多卡因贴剂
利多卡因贴剂可明显缓解包括糖尿病性周围神经病在内的多种周围神经病的疼痛及感觉异常症状。因此被推荐于周围神经病的治疗，但中枢性神经病理性疼痛则不推荐使用该药物治疗[6]。
不良反应轻微，唯一的不良反应即为轻度的局灶性皮肤症状，如红斑、皮疹。
二线药物
阿片类药物及曲马多已证实对神经痛有效，当一线药物单独或联合使用无明显疗效时，阿片类药物可单独或与一线药物联合使用。在某些特殊情况下，阿片类止痛药及曲马多尚可考虑一线使用，包括一线药物加用到可耐受的最大剂量疼痛仍无明显缓解甚至加重者、反复发作的剧烈神经痛、急性神经痛以及癌性神经痛。
1.阿片类药物
阿片类药物可治疗中枢性疼痛、带状疱疹后神经痛、神经损伤性疼痛、腰痛、脊柱压缩性骨折痛、围手术期疼痛、炎症及癌性疼痛。研究显示羟考酮治疗神经病理性疼痛在近期能获得超过一半的缓解率[7]。左啡诺能缓解难治性慢性周围或中枢性神经痛的疼痛强度。
常见不良反应：恶心、便秘。
注意事项：长期使用可导致药物滥用。
2.曲马多
为μ阿片受体激动剂及去甲肾上腺素和5-羟色胺双重再摄取抑制剂，但它既不属于阿片类又非抗抑郁药。曲马多可减轻糖尿病性多发性神经病和其他原因所致神经痛的疼痛症状，并能改善患者的生活质量[8]。
最常见的不良反应包括嗜睡、便秘、眩晕、恶心和体位性低血压，多发生于加量过快时。
注意事项：可与增加神经兴奋性药物作用，导致癫痫风险增高。与其他5-HT能的药物联合应用可能增加5-HT综合征的发生概率。
三线药物
此类药物常规推荐三线使用，但在某些特殊情况（如有使用阿片类药物的禁忌证）可二线应用，此类药物包括某些抗癫痫药（如卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、托吡酯、丙戊酸）和抗抑郁药（如丁螺环酮、帕罗西汀、西酞普兰）及辣椒碱贴剂。
1.抗癫痫药
（1）卡马西平
为钠通道阻滞剂，已广泛用于三叉神经痛的治疗，还可用于治疗多发性硬化、幻肢痛、糖尿病性神经病和卒中后疼痛。因其可抑制血象，故不用于癌性疼痛的治疗。
常见不良反应：头晕、口渴、恶心、呕吐。
（2）拉莫三嗪
为钠通道阻滞剂，可用于治疗三叉神经痛和[9]、糖尿病性多发性神经病性疼痛及神经损伤性疼痛。
（3）丙戊酸
为γ-氨基丁酸能激动剂，能预防部分偏头痛发作，有恶心、头晕和震颤等不良反应，但易于耐受，使用时需监测肝功能及血常规。
2.抗抑郁药
SSRIs中，西酞普兰及帕罗西汀对糖尿病性多发性神经病的神经痛疗效有限，而氟西汀未见效果。丁螺环酮通过抑制去甲肾上腺素及多巴胺的再摄取发挥作用，被证明对多种中枢性及周围性神经病理性疼痛具有一定疗效。一般当使用TCA或SNRI无明显疗效时，考虑作为阿片类及曲马多的添加应用药物。
3.辣椒碱贴剂
辣椒碱为香草Ⅰ型受体激动剂，通过激活、脱敏感神经纤维而起到止痛作用。辣椒胡椒中的辛辣组成成分作为局部用药被广泛用在治疗神经性和骨骼肌肉疼痛[10]。高浓度辣椒素贴片用于治疗带状疱疹后遗留神经痛。
常见不良反应：用药部位疼痛、红斑。
[责任编辑]杜新忠