癌症疼痛治疗的主要目的是根据患者具体情况合理、有计划地综合应用有效止痛治疗手段，最大限度缓解癌症患者的疼痛症状，持续、有效地消除或减轻疼痛，降低药物的不良反应，将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，最大限度地提高生活质量。世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗指导原则是癌症疼痛治疗的基本共识，然而在临床实际工作中，癌症疼痛治疗的复杂程度远远超过对疼痛程度的三级划分法，因此，合理止痛治疗需要个体化综合治疗。

    一、癌痛治疗方法

    癌症疼痛的治疗方法分为四大类：病因治疗；镇痛药物治疗；非药物治疗；神经阻滞疗法及神经外科治疗。

    （一）病因治疗

    癌症疼痛主要由癌症本身及合并症引起。针对引起癌症疼痛的病因进行抗癌治疗，主要包括手术、放疗或化疗等。

    1. 抗癌治疗

    (1) 手术治疗：根治性手术治疗是癌症治疗的主要方法。晚期及终末期癌症疼痛患者，大多为姑息性抗癌治疗。

    (2) 放射治疗：放疗是抗癌治疗的有效手段，约 70 ％的癌症患者在肿瘤病变的过程中需要进行放疗，可有效迅速缓解疼痛，控制肿瘤生长，降低病理性骨折发生率。姑息性放疗对患者的损伤相对较小，适于一般情况较差的晚期癌症患者。

    (3) 化疗：化疗是癌症治疗的重要方法，也是癌症姑息治疗的有效方法。但对化疗敏感性差尤其是终末期癌症患者，试图通过化疗缓解疼痛是不恰当的。

    2. 有效治疗引起癌症患者疼痛的合并症或伴发症。感染是癌症患者的常见合并症。

    （二）止痛药物治疗

    药物治疗是癌症疼痛治疗的主要方法,详见下文。

    （三）非药物治疗

    1. 心理治疗：伴随癌症疼痛的常见心理行为包括焦虑、抑郁、害怕、失眠、恐惧、绝望和孤独感等，因而心理治疗是非药物治疗癌痛的重要部分，必要时可考虑给予抗焦虑、抗抑郁药物。

    2. 物理治疗：有助于辅助缓解疼痛。

    （四）神经阻滞疗法及神经外科治疗

    对于止痛药难以奏效或无法耐受止痛药不良反应、癌痛部位相对局限的顽固性重度癌痛患者，可以选择脊神经或外周神经阻滞麻醉，神经破坏疗法，神经阻断术等。

    二、药物镇痛治疗

    （一）药物镇痛治疗原则

    根据 WHO 癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌症疼痛药物治疗的五项基本原则如下：

    1. 首选无创途径给药：包括口服用药、透皮贴剂、直肠栓剂、输液泵连续皮下输注。

    2. 按阶梯用药：按阶梯用药是指根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的镇痛药物。轻度疼痛：首选非甾体类抗炎药（ NSAIDs ）；中度疼痛：首选弱阿片类药物，可合用 NSAIDs ；重度疼痛：首选强阿片类药，可合用 NSAIDs 。三阶梯镇痛用药的同时，可根据病情合用辅助用药。

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    3. 按时用药：指止痛药应有规律地按规定间隔给予，而不是有要求时才给予。突发剧痛，可按需给药。

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    4. 个体化给药：阿片类药物用药剂量个体差异较大，故选用阿片类药物应从小剂量开始，逐步增加至理想缓解疼痛且无明显不良反应的用药剂量。

    5. 注意具体细节：密切监护、观察患者疼痛缓解程度和反应，及时采取必要措施。

    （二） 药物选择与用药方法

    1. NSAIDs

    是癌痛治疗的基础药物，对轻度疼痛尤其是骨及软组织疼痛效果肯定，作为合并用药增加阿片类药物作用。该类药通过阻断前列腺素合成发挥其解热止痛及抗炎作用，无耐药性及依赖性，但有封顶效应。常用 NSAIDs 的初始剂量、常用剂量见表 6-1 。

表 6-1 非甾体类抗炎药的用药剂量

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*COX-2 选择性抑制剂

    新一代选择性抑制环氧化酶 -2 （ COX-2 ）的药物如塞来昔布用药方便，与其他 NSAIDs 比较胃肠反应减少约 50 ％。塞来昔布在肝脏内经细胞色素 P-450 酶系统 ( 特别是 3A 4) 代谢，在合用其他经 P-450 酶代谢的药物时，应考虑对药物代谢的影响。另外该药物可引起严重的心血管不良反应。

    可待因或羟考酮与对乙酰氨基酚及其他 NSAIDs 的复方制剂是最广泛使用的止痛药，具有良好的止痛效果，常用于治疗癌症疼痛，尤其适用于骨转移疼痛的治疗。

    NSAIDs 的不良反应包括消化道溃疡及出血、血小板功能障碍、肝、肾功能障碍、过敏反应等，与作用机制有关。

    2. 阿片类镇痛药

    (1) 药物特点

    药物种类、可选剂型多，根据半衰期的长短分为二大类。半衰期短者作用时间 3 ～ 4 小时；较长者可达 8 ～ 12 小时，最长者 72 小时。应用阿片类药物镇痛宜根据患者疼痛强度、个体需要选用不同的药物进行个体剂量滴定，尽快达到无痛。

    (2) 阿片类药物的临床应用

    1) 给药途径：无创为主，口服、透皮贴剂等，也可采用皮下注射， PCA 。

    2) 初始剂量滴定

    即释吗啡滴定方案：第 1 天固定剂量：盐酸吗啡 5-10mg q4h ；第 1 天解救剂量：疼痛无缓解或缓解不理想，于两次用药之间给予解救量盐酸吗啡 2.5 ～ 5mg q4h 。次日总固定量 = 前日总固定量 + 前日总解救量。将总固定量分 6 次口服 ( 即为 q4h) 。次日解救量为当日总固定量的 10 ％。依法逐日调整，直到疼痛消失或稳定在 2 级以下即可继续服用或将稳定的每日口服总量分两次量改服控释吗啡。如疼痛仍有波动继续前法用即释吗啡滴定剂量。

    控释吗啡滴定方案：第 1 天，控释吗啡 10 ～ 30mg ， ql2h ，次日疼痛若无缓解或很少缓解，则依首次总量的 30 ％～ 50 ％逐渐增加剂量。直到疼痛消失或降到 2 级以下。

    吗啡转换成芬太尼透皮贴剂 ( 多瑞吉 ) ：滴定吗啡达稳定日剂量后，其日剂量的 1 ／ 2 即为多瑞吉贴剂用量 ( 即μ g ／ h ， q72h) 。

    多瑞吉透皮贴剂的初始剂量滴定：多瑞吉 25 μ g ／ h 用透皮贴剂，同时口服即释吗啡 10mg q4h × 2 次。

    用多瑞吉若次日疼痛无缓解或很少缓解，仍以即释吗啡片作为常规解救用药。 72 小时后计算吗啡 4 小时内总量，用该总量× 1 ／ 2 ，加到首次多瑞吉用量上即得出第二贴应用的剂量。

    如需减少或停用阿片类药物，采用逐渐减量法，即先减量 30 ％。两天后再减少 25 ％，直到每天剂量相当于口服 30mg 吗啡，继续服用两天即可停药。

    如从吗啡换用多瑞吉治疗，则需在使用多瑞吉时以吗啡原用剂量同时使用 6-12h ，方可停用吗啡。

    美沙酮：阿片受体激动剂类止痛药。优点：① 价格便宜；② 治疗神经病理性疼痛有效；③ 较晚发生药物耐受性；④ 无活性代谢产物。缺点：① 半衰期长；② 药代动力学个体差异大。美沙酮与其他阿片类药等效剂量换算尚无标准转换率，一般在 1 ： 1 ～ 20 ： 1 之间。从另一种阿片类药转换成美沙酮时，应在计算剂量基础上适当减量。

    其他强效阿片类药包括左吗喃、羟考酮和氢吗啡酮。与吗啡相比较，左吗喃的半衰期较长。后两者半衰期与吗啡相似。不同药物的等效初始剂量见表 7-3 。将高剂量吗啡转换成其他强阿片类药物时，应在计算剂量基础上减低 50 ％～ 70 ％，以避免出现难以预料的不良反应。

    3) 阿片类药物个体剂量滴定和维持

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    ① 合适的剂量是指能够缓解疼痛而无不可控制不良反应的剂量。
       
    ② 应按时、按需增加剂量，剂量的增加与疼痛强度相关。
       
    ③ 如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度 <4 ，将滴定剂量下调 25 ％或重新评价。
       
    ④ 大约在 5 个半衰期内达到平衡。
       
    ⑤ 阿片类药物维持剂量的原则：
       
    当所需的 24 小时阿片类药物剂量稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物以控制慢性持续性疼痛。
       
    控释吗啡片 q8 ～ 24h
       
    控释羟考酮片 q8 ～ 12h
       
    芬太尼透皮贴剂 q48 ～ 72h
       
    ⑥ 应用缓释阿片类药物出现突发性疼痛时，使用解救剂量的短效阿片类药物。
       
    解救剂量：每小时可使用 10 — 20 ％的 24 小时口服量。
       
    如果患者不断按需给药，或按时给药的给药间隔末期不能缓解疼痛，增加缓释阿片类药物剂量。

    4) 阿片类药物之间的剂量换算 ( 表 6-2)

表 6-2 阿片类药物剂量换算表

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    5) 阿片类药物不良反应的预防：详见课程<{#imeinline} class="text">内容08 。

    6) 阿片类药物临床应用注意事项：
       
    ① 中度以上疼痛应早期、足量应用，根据病情调整剂量。
       
    ② 应用时重视对药物不良反应的预防。
       
    ③ 疼痛加剧时增加单次药物剂量，不要增加给药次数。
       
    ④ 接受即释吗啡治疗者睡前可将剂量加倍。
       
    ⑤ 控释片不可碾碎应用。
       
    ⑥ 应有疼痛强度及剂量滴定的记录。

    3. 辅助用药

    辅助性药物是指用于癌痛治疗的各种辅助药物，可用于癌痛三阶梯治疗的任一阶段，可增强阿片类止痛药的镇痛作用，减少阿片类药物的毒性反应，改善临床症状。

    (1) 皮质类固醇：改善心情，抗炎，镇痛，增加食欲，减轻脑、脊髓水肿，对臂丛，腰骶丛疼痛与阿片类合用效果良好。对肝转移及内脏转移的牵拉痛，头颈、腹部、盆腔肿瘤的浸润性酸痛及脉管阻塞的胀痛亦有效。与 NSAIDs 合用要注意不良反应的叠加问题。

    激素治疗的最佳药物和剂量方案尚未确定。强的松或地塞米松的口服剂量分别是 30 — 60mg/d 及 8 — 16mg/d 。一旦症状改善，应减至最低有效剂量。不良反应：免疫抑制作用、近躯体端肌肉疼痛以及精神症状。

    (2) 抗惊厥药对神经损伤所致撕裂痛及烧灼痛有效。

    1) 卡马西平、苯妥英、丙戊酸和氯硝安定单独使用或与三环类抗抑郁药联合使用，已成功用于神经病理性疼痛的治疗，包括肿瘤侵犯神经、放射治疗所致纤维化或外科手术疤痕，带状疱疹和传入神经阻滞。

    2) 加巴喷丁：衰竭患者对该药有较好的耐受性。有效用药剂量： 900 ～ 1800mg ／ d ，每日 3 次。不良反应：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调；潜在严重不良反应：骨髓抑制、肝功能异常等。定期检查血常规和肝功能。
 
    (3) 抗抑郁药：三环类抗抑郁药可用于中枢性、传入神经阻滞或神经病理性疼痛的治疗，增强阿片类药物的镇痛效果，或直接产生镇痛作用。最佳种类和剂量尚不清楚。阿米替林 25mg 睡前服用，如无过度镇静及抗胆碱能不良反应，每隔 3 天增加剂量，日最大剂量 150mg/d 。不良反应：口干、体位性低血压和中枢性病变 ( 嗜睡、精神错乱 ) 。治疗剂量尚能引起心血管不良反应，全身情况衰竭者慎用。

    (4)NMDA 受体拮抗剂： NMDA 受体拮抗剂阻断 NMDA 受体在疼痛传递与调节过程中的作用，抑制中枢敏化，提高吗啡疗效。
 
    (5) 可乐定：可乐定是一种α 2 - 肾上腺素激动剂，可口服或经硬脊膜外途径给药，可有效控制癌性疼痛，尤其是神经病理性疼痛。

    疼痛类型与镇痛药物的选择（见表 6-3 ）。

表 6-3 疼痛类型与治疗的选择

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    （三）转移疼痛的治疗

    骨骼是癌症转移的常见部位，主要临床症状为疼痛，是癌症疼痛最常见原因。单用阿片类止痛药控制骨转移疼痛的疗效并非十分理想。合理配合放射治疗及其他药物治疗可获得较好的止痛效果，分述如下：

    1 、姑息性放射治疗用于骨转移可有效控制疼痛，降低发生病理性骨折的危险。 89 锶及其他一些放射性核素可有效用于骨转移患者的疼痛治疗，尤其是多发性骨转移疼痛患者。缺点为费用昂贵，严重的延迟性血液系统毒性反应（血小板减少）。

    放射治疗止痛显效约需 3 个月，放射治疗不能完全控制疼痛时，仍需根据患者疼痛程度使用止痛药。

    2 、其他药物 骨转移病灶区局部前列腺素及炎性因子增加是导致疼痛的原因。治疗骨转移疼痛时合用 NSAIDs 及双磷酸盐类药物可取锝较好效果。

    双磷酸盐类药物通过抑制破骨细胞活性减少骨吸收而减轻骨疼痛，包括帕米膦酸盐，氯膦酸盐，唑来膦酸盐。该类药物可以减轻骨转移性病变所造成的一系列并发症，如高钙血症、骨折等。但口服生物利用度差，常需静脉用药。

    3 、固定术：适于已发生病理性骨折者，也用于预防性治疗，尤其是负重部位骨转移者。

    四、癌痛综合治疗

    合理综合应用上述止痛治疗方法有利于最大限度缓解癌症疼痛，减少不良反应，提高患者生活质量。合理的综合止痛治疗应该是有目的、有计划、有针对性的个体化综合治疗。在制定及优化综合止痛治疗方案时，应注意下列问题。

    1 、全面评估病情是合理制定个体化综合性止痛治疗方案的前提条件。重点对患者的疼痛程度进行数字化评分，并在治疗过程中反复动态评估疼痛程度。全面评估病情还包括了解患者既往接受的止痛方案、疗效及不良反应，肿瘤病变及全身情况，患者的心理行为变化等。

    2 、根据患者具体情况合理选择止痛方法，制定个体化止痛治疗方案，选择有效、安全、方便、经济的止痛治疗方法。并对多种治疗方法联合实施进行有计划的合理安排。综合止痛治疗可能涉及到多个临床学科，应强调以患者为中心的多学科协作。

    五、癌症患者的急性疼痛处理

    1 、癌症患者疼痛类型

    癌症疼痛主要表现为进行性发展的慢性疼痛，但往往会有疼痛的急性发作：典型感觉的急性疼痛 ( 持续时间短和自限性 ) 和慢性癌痛急性加重 ( 活动时疼痛和突发性疼痛 ) 。两者皆可突然发作或逐渐产生，可预见或不可预见。产生急性疼痛的原因与慢性疼痛者相同。

    2 、癌症患者急性疼痛的治疗原则
       
    ① 癌症患者的急性疼痛并非都由癌症恶化引起，可能由骨折、便秘、治疗的不良反应、深静脉血栓和肺栓塞、感染等因素所致。
       
    ② 即使疼痛由肿瘤进展引起，也应考虑到解剖学因素 ( 如脊髓压迫、骨折、内脏梗阻等 ) ，从而行针对性治疗。
       
    ③ 如果疼痛由肿瘤进展引起，治疗恶性疾病是首选。
       
    ④ 观察抗癌治疗效果的同时给予镇痛药物。
       
    ⑤ 有些病例需要理疗和心理治疗。
       
    ⑥ 抗癌治疗起效后，可调整镇痛治疗方案，反复评价，逐步减量。
       
    ⑦ 难以控制疼痛可选择有创治疗。

    3 、治疗操作引起的疼痛：当进行有创诊断、手术和其他治疗干预措施时，尚需考虑：
       
    ① 定期口服镇痛药物需要空腹者换用胃肠外给药。
       
    ② 阿片耐受患者操作完成后镇痛需要考虑以前的日需求量。
       
    ③ 考虑操作对生理、心理和代谢的影响。
       
    ④ 肿瘤医师、外科医师、 麻醉 医师和姑息治疗小组应该保持最佳的交流。

    4 、治疗伴随或突发性疼痛：全身应用镇痛药是治疗伴随疼痛，尤其是慢性疼痛背景下治疗的主要方法。需注意：
       
    ① 必须有速效阿片类药物。
        
    ② 需频繁给予吗啡治疗突发疼痛者提示需要调整基础阿片类药物用量。
       
    ③ 在需要快速滴定的情况下可以选择其他给药途径，如皮下注射。
       
    ④ 在极度疼痛情况下可能需要 PCA 。
       
    ⑤ 由于 NSAIDs 可以减少阿片类药物用量，在治疗疼痛的急性发作时有一定价值。
       
    ⑥ 三环抗抑郁药对癌症患者的急性疼痛发作有利用价值。这些药物可以改变对神经损伤的病理反应和疼痛感受。有时抗惊厥药也可以有效治疗神经病理性疼痛。