癌痛是一个世界性的问题，尤其是晚期癌症患者，为了帮助坚持完成放疗及化疗过程，最大限度地减轻患者的痛苦，提高生活质量（QOL），WHO提出到2000年世界范围内“让癌症患者不痛”的目标。1990年卫生部下达了关于“癌症病人三级止痛阶梯治疗”的通知。从三阶梯治疗方案在我国推广10年来的情况看，中国麻醉药品应用与发达国家相比还存在差距，1999年全球麻醉药品排名中中国排在102位。与日本相比，人口为日本的10余倍，实际吗啡消耗量是日本的1/100［1］。
 
　　影响癌痛治疗的原因是多方面的。但从医务人员方面分析有三个方面：（1）医师受“成瘾恐惧”心理束缚，即长期应用阿片类止痛药不可避免会成瘾的心理。事实上并不如此，尤其是口服或透皮贴剂按时给药，发生成瘾（精神依赖）的危险极微。国外Porter报告阿片类药发生精神依赖的危险性低于万分之四（4∶11 882）［1］。这所说明癌症病人用药成瘾非常罕见。对阿片类药物耐受或躯体依赖性，并非意味成瘾。阿片类缓剂型，或透皮给药的方式，按时用可以避免出现过高的峰值血药浓度,从而避免成瘾的危险。（2）不合理处方习惯。即使用度冷丁是最安全有效的止痛药物的用药习惯。 事实上WHO已将度冷丁列为癌症疼痛不推荐药物。度冷丁的止痛作用仅为吗啡的1/10，代谢产物去甲度冷丁的清除半衰期长，而且有潜在神经毒性及肾毒性作用。此外，因度冷丁口服吸收利用率差，多采用肌肉注射给药；肌肉注射本身会产生疼痛，不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗。（3）药师对阿片类药物认识不足,对麻药处方管制太严。我们应纠正对药物“成瘾性”的错误认识，严格区分非医疗的非法用药需求，是对癌症患者癌痛治疗应尽的责任。
 
1  阿片类止痛药物在癌症疼痛治疗中占重要地位
 
　　阿片类止痛药是最古老的止痛药,也是迄今为止最有效的止痛药,具有安全、有效，及病人不宜产生依赖性的特点，是最理想的镇痛药之一。阿片类药物止痛作用强，长期用药无器官毒性作用；当病人疼痛加重时，可增加剂量提高止痛效果，其用量无最高限制剂量。WHO 2000年提出“对中重度癌症病人，阿片类止痛药有无可替代的地位”［2］。因此,国际麻醉药品制局（INB）强调必须保证止痛治疗的阿片类药品供应。
 
2  明确躯体依赖与精神依赖
 
　　依赖性是阿片类镇痛药连续使用一段时间以后形成的耐受力。其特点为反复使用后药效下降，作用时间短，需要增加剂量或缩短给药时间才能维持治疗效果。生理依赖属于正常的药理学现象。精神依赖是反映心理异常的行为表现，其特点是单纯以追求精神享受为目地，不择手段地可望得到“欣快感”，从而根深蒂固地在心理上造成了对阿片的依赖，在临床上一种成为“假成瘾”用来形容一种疼痛得不到有效治疗导致的行为改变，称为“医源性综合征”。这与阿片类药物精神依赖行为相似，但性质不同，不能把耐受性与成瘾混淆。如果不区分躯体依赖与精神依赖，将导致癌症病人得不到足够治疗而遭受不必要的痛苦。
 
3  明确麻醉药品与毒品、医疗应用与滥用的认识
 
　　药品是用于治疗和预防疾病的，毒品则是指出于非医疗目地而反复连续使用所产生依赖性的物质。凡是列入国家管制的药物，合理使用是药品，非法使用是毒品，滥用更是应用药物达到满足感而毫无治疗效果。所用麻醉药品有可能被滥用，要把合理用药和非法滥用区别开来，特别是不能把为解除疼痛目的而要求得到治疗的病人当成瘾君子，也不能把增加麻醉止痛药剂量认为是药物滥用，更不能把麻醉药品与毒品划等号，而限制病人的正常使用。
 
4  疼痛病人产生精神依赖极为罕见
 
　　根据临床检验，阿片类药物在规范化使用情况下，疼痛病人出现成瘾现象极为罕见。因为疼痛的伤害性刺激在沿着传递疼痛的神经上行的过程中，疼痛患者体内生成了阿片受体。这些受体散布在已有阿片类物质中间，分散了进入体内的缓解疼痛的药物。而没有疼痛的个体不存在这些特殊的受体，因此任何进入体内的阿片类药物大部分直接与脑内的阿片受体结合，造成脑内阿片类药物突然增加，增加了成瘾的可能。此外，成瘾的发生率与药物的给药方式有关。直接静脉注射使血药浓度突然增高，易导致成瘾。在慢性疼痛治疗中采用阿片类控释制剂口服，药物在胃肠道缓慢释放，使血药浓度在一定程度上保持恒定。因此，在没有药物滥用病人的疼痛治疗过程中，阿片类药物的成瘾是极为罕见的。
 
5  更新癌痛口服药的观念
 
　　癌痛药物治疗原则之一是口服给药，便于病人长期用药。我院临床习惯使用度冷丁针剂给癌症患者缓解慢性疼痛属于不合理应用。因为哌替啶的代谢产物去甲哌替啶是一种毒性代谢物，它兴奋中枢神经系统可以引起蓄积中毒。因此医生应改变不合理的处方习惯，不再使用哌替啶作为缓解慢性癌痛的药物。用吗啡缓释制剂口服或透皮给药，按时给药，可以避免出现过高的峰值血药浓度，并且使血液中的药物浓度在一定程度上保持恒定。这种规范化的用药方法，可以保持理想止痛治疗的同时，显著降低成瘾的危险。
 
6  改变对“按阶梯给药”片面理解
 
　　癌症疼痛治疗应根据病人疼痛特征，不必机械地从第一阶梯开始；此外，还通过有效的抗肿瘤治疗强调综合治疗。
 
7  用“按时给药”替代“必要给药”的观点
 
　　传统的镇痛药物应用方法是“必要给药”式,即疼痛时给药，不痛时不给药。这种方法易于产生抗药性，不利于癌痛的治疗。三阶梯止痛方案强调的是“按时给药”。这样才能达到持续有效地缓解疼痛，避免或减少药物不良反应。当病人的癌痛因肿瘤进展而加重时，可通过增加剂量来提高止痛效果，其用量最高限制就是实现“让癌症病人无痛”的目标。
 
8  实施癌痛三阶梯治疗中麻醉药品放宽使用的管理原则
 
　　在加强麻醉药品管理防止流失的前提下，最大限度地保证医疗所需。由过去的“限量供应”改为“按需供应”。麻醉药品和精神药品仍按药品管理法规定的原则管理，但对癌痛治疗使用所需的麻醉药品管理适当放宽。对癌痛治疗所需的麻醉药品的控释制剂、缓释制剂，每次处方量为15日常用量。止痛治疗用药量有较大的个体差异，应根据具体病人实际疗效调整剂量，以达到缓解疼痛的目的。WHO药物依赖专家委员会发表声明,“通过对医务工作者、保健机构和全体公众的教育来促进合理使用阿片类止痛药，保证具有合理医疗需要的患者得到充分治疗”［2］。
 
参考文献
 
1  WHO Cancer Pair Reloef Geneva.1986(中文版).癌症疼痛与治疗.北京：人民卫生出版社，1986
 
2  郝希山.中国肿瘤，1998，8：64
 
（收稿日期：2004-10-19）