癌症疼痛是癌症患者常见的症状之一，50%～80%的癌症患者有程度不同的疼痛［1］，晚期患者更高达60%～90%，约有30%的患者临终前严重的疼痛得不到缓解。疼痛不但限制活动、减少食欲、影响睡眠，在心理上也会压倒患者，当疼痛加剧时，患者会产生焦虑、抑郁甚至自杀。 
　　癌痛的严重性引起世界卫生组织(WHO)的重视，WHO在制定三阶梯癌痛治疗方案的基础上，提出了“到2000年让癌症患者不痛”的奋斗目标。因此，癌症患者的止痛问题越来越引起医务界和社会各界的重视。 
　　现将癌痛的止痛方法及护理作一综述。 
　　1　疼痛评估 
　　疼痛评估是癌痛控制最关键的一步，治疗前应对疼痛作详尽全面的评估。 
　　1.1　癌症疼痛的原因［2］ 
　　一是躯体因素，包括：(1)由癌症本身引起，占80%，如肿瘤压迫、浸润和转移；(2)与癌症治疗有关，占10%，如手术切口瘢痕、幻肢痛、化疗引起的静脉炎、放疗后局部损害等；(3)与癌症相关占8%，如长期衰弱少动、便秘、肌痉挛；(4)与癌症无关占8%，如骨关节炎等。 
　　二是社会-心理因素，包括恐惧、焦虑、抑郁、愤怒和孤独等。 
　　1.2　癌症疼痛程度评估的方法 
　　目前常用的评估疼痛有以下3种分级法［2］，国际上多推行应用数字分级法。 
　　1.2.1　主诉疼痛程度分级法(VRS) 
　　一般将疼痛分为4级：0级　无痛；Ⅰ级(轻度)　有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；Ⅱ级(中度)　疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；Ⅲ级(重度)　疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。 
　　1.2.2　数字分级法(NRS) 
　　用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。VRS与NRS两种方法的相互关系为：0～4为轻度；5～6为中度；7～10为重度。 
　　1.2.3　目测模拟法(VAS-划线法) 
　　划一横线(一般为10 cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者在线段上自我感觉最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。 
　　1.3　疼痛评估的原则 
　　1.3.1　相信患者的主诉 
　　由于疼痛是患者的主观感觉，受社会-心理因素影响，缺少客观体征，因此要相信患者的主诉，给予足够关注。 
　　1.3.2　收集全面、详细的疼痛史 
　　包括疼痛的发病时间、部位、程度、性质、病程、持续性和间断性、加重或减轻的因素、疼痛治疗史、疼痛对患者和家属的影响等，还应有家属提供和核实的相关情况。 
　　1.3.3　注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素 
　　因绝大部分癌痛患者都存在不同程度的恐惧、愤怒、抑郁、焦虑、孤独等心理障碍，应及时发现并作出相应评估。 
　　1.3.4　仔细的体格检查和神经系统检查 
　　疼痛评价是不可间断的工作，需随时注意新疼痛的出现，因疼痛的变化为疾病发展的信号，可能是感染或骨折等，所以要对持续性疼痛重新不断地评价，以确定新的病因。 
　　2　止痛方法 
　　2.1　药物镇痛 
　　2.1.1　给药原则 
　　癌症疼痛的治疗方法很多，但多年来国内外临床经验认为，药物治疗乃是癌症疼痛治疗的主要依靠［2］。WHO三阶梯癌痛治疗方案正是一个国际上已被广泛接受的癌痛药物治疗方法，只要正确遵循该方案的基本原则，90%的癌痛都能得到很好的控制。给药必须遵守五个基本原则［3］：口服、定时、按阶梯、个体化给药、注意具体细节。一般首选非甾体类抗炎药物(NSAIDs)治疗轻至中度疼痛，常用扑热息痛、阿斯匹林；如疼痛持续或加剧，在非甾体类抗炎药中增加(不是取代)阿片类药物，如可待因或氢可酮；对持续性疼痛或疼痛初起即表现为中至重度者，应选用强效阿片类药物或提高阿片类药物剂量，并辅以“必要时”增加的剂量，如吗啡制剂等。此外，对严重疼痛不能控制时(如肿瘤引起的压迫症状、神经性破坏或烧灼样疼痛)应增加辅助用药，如抗惊厥药卡马西平、抗抑郁药阿米替林及地塞米松等。有人［3］建议，如果需要连续使用阿片类药物，不要选用哌替啶，因它的作用时间短(仅2～3h)，且重复用药可引起中枢神经系统毒性(震颤，意识模糊，癫痫发作)。 
　　2.1.2　给药方式 
　　阿片类止痛药物有多种剂型，在可能情况下，力争口服给药，若患者不能口服，则选用直肠或经皮无创性给药途径，最后选用有创给药。 
　　2.1.2.1　直肠给药［4］　方法简便、安全有效，适用于有吞咽困难或严重恶心、呕吐者。 
　　2.1.2.2　经皮给药　在患者已使用了阿片类药物，但疼痛相对持续、发作并不频繁、强度不会快速升降的情况下，应考虑经皮给药。据报道［5］，一次芬太尼贴敷止痛可达72 h，但经皮给药尚有不少限制因素。 
　　2.1.2.3　肌内注射　传统的肌内注射既疼痛又不方便，Dunwoody发现肌内注射方法对12%～15%的患者不足以镇痛［6］，且吸收不稳定［3］，所以不主张肌内注射。 
　　2.1.2.4　其他　目前还有一些新的给药技术，如患者自控给药(PCA)［7］，这是通过一种灌流泵，向静脉内连续释放中枢镇痛药物，可使血中的镇痛药保持一个恒定的水平，从而达到镇痛目的，其安全性和止痛目的较为可靠。 
　　2.2　麻醉技术控制疼痛 
　　2.2.1　神经阻滞法 
　　将药物用于末梢神经或物理方法将药物融于神经并给予刺激，从而暂时或长期停止神经传导功能。做此治疗时，护理人员应观察疼痛部位，帮助医生定位，做好术前准备，治疗后观察患者有无不良反应及止痛效果。 
　　2.2.2　脊柱内给药 
　　主要通过导管或泵，连续或间断将药物输入硬膜外或鞘内，但硬膜外鞘内应用麻醉剂可引起呼吸抑制。因此，放置导管时应严密监视患者的呼吸状态。有报道［8］，可乐定椎管内给药与吗啡类联用能产生很强的镇痛效果，能增效其作用和时间，且对神经组织没有毒性，不抑制呼吸，是一种前景较好的椎管内镇痛药物。硬膜外输入药物时护理人员应熟悉药物的药理作用，随时观察患者呼吸、血压，最好在注药过程中及后6～24 h内予以呼吸监测［9］。 
　　2.3　神经外科技术控制癌痛 
　　包括神经切除、置入药物注入系统和电神经强化法。护士要熟悉解剖部位，特别是神经走向，配合医生作好手术，并避免留置导管感染。 
　　2.4　其他止痛方法 
　　2.4.1　催眠［3］　可用来控制对疼痛的感觉，一般由受过专门训练的专业人员实施。 
　　2.4.2　经皮肤电刺激神经(TENS)　刺激电极可放在疼痛部位和邻近皮节，用电刺激的方法达到止痛效果［10］。 
　　2.4.3　针刺　利用特制不锈钢针刺入肌体一定的穴位来缓解疼痛，安全、简便、经济。有报道［11］，水针治疗癌痛有确切效果。根据病种和疼痛的部位选择不同的穴位，将针刺入穴位皮下组织，缓慢注射。常用药物为颅痛定、地塞米松、维生素B12，每次注射0.5～1 ml，通过经络起镇痛作用。 
　　2.5　缓解疼痛的干预技术 
　　2.5.1　社会心理干预疗法　近年来有学者［3］认为，社会心理干预疗法可有效地帮助患者。采用认知或行为技术，教给患者一些有关疼痛和止痛治疗的知识，帮助患者用不同的观点来看待疼痛，开发克服疼痛的技巧，帮助他们改变对疼痛的反应。 
　　2.5.1.1　放松和意想　可转移和分散患者集中在疼痛上的精力。如教给患者运用简单的注视呼吸锻炼、逐步放松肌肉、沉思、音乐松弛法等，从而在愉快的意想中使精神和身体达到一种松弛状态，以缓解焦虑及疼痛。 
　　2.5.1.2　分散注意力和调整心境　如默数、给自己唱歌、听音乐、看电视、与家人及朋友交谈等，使患者的注意力及心境从疼痛或伴有的恶劣情绪中转移到其他刺激上。 
　　2.5.1.3　相关教育　把有关疼痛、疼痛的评价、使用药物及其他缓解疼痛的方法告诉患者及家属，纠正患者的错误观念；还应解除患者对阿片类药物成瘾或药物耐受性的恐惧，使患者积极参与自我护理。 
　　2.5.1.4　精神安慰及社会支持　鼓励患者参加社会活动，如抗癌协会、病友支持组织、宗教信仰等，争取亲人、病友、朋友及社会的支持，用积极的心理情感，阻断疼痛的恶性循环。 
　　2.5.2　皮肤刺激　如冷热敷、按摩、触摸等松弛技术［3］，减轻肌肉紧张、炎症及痉挛引起的疼痛。 
　　2.5.3　活动　尽可能鼓励患者保持活动力，对卧床患者要定时更换体位，通过适当活动以缓解疼痛。 
　　2.5.4　心理支持　癌痛与患者的精神状态有密切的关系，紧张、恐惧、焦虑、抑郁等不良情绪均能降低疼痛的耐受力［11］。在用药的同时，做好心理护理，以主动、热情、关心、鼓励支持的态度，听取患者对疼痛的主诉和要求，以制定相应的护理计划和措施。此外，创造良好舒适的治疗环境［12］，包括病室安静、清洁、光线充足、室温适中、空气新鲜等，减轻对患者的刺激，以协同药物作用，提高止痛效果。 
　　 
　　癌症病人止痛的用药观察与体会 
    张继明，朱巧英(嘉兴市第一医院，浙江 嘉兴 314000) 
　　癌痛是晚期癌症病人最常见的症状，不少癌症病人可以坦然面对死亡，但无法忍受痛苦的折磨。癌痛又会从心理、生理、精神和社会多方面破坏患者的生存质量。为了提高癌痛病人的用药质量，帮助他们树立信心克服癌痛，我们就我院肿瘤内科收治的肺癌病人，在进行系统化整体护理的同时，对药物止痛进行了观察，获得了满意效果，报告如下。 
　　1 临床资料 
　　1997年1月至1998年6月，肿瘤内科收治的肺癌病人94例，男76例，女18例，年龄36～80岁，平均60岁。经手术治疗的26例，余皆为进行化疗的晚期病例，住院天数7～151天，平均56天。伴有严重抑郁症2例。 
　　2 方法及结果 
　　按WHO《癌症三阶梯止痛方案》为指导原则。第一阶梯即轻度患者采用非鸦片类止痛药阿斯匹林片，0.3～0.6g，t.i.d，po；第二阶梯即中度患者采用曲马多片50～100mg，q12h，po;第三阶梯即重度患者采用美施康定片1 0～30mg，q12h或 杜冷丁针0.1g，q6h～q8h，im。当前一阶 梯止痛无效时改用后一阶梯。 
　　结果94例癌症疼痛患者均得到基本控制。阶梯换药天数最短12天，最长60天，平均34天。 
　　3 体会 
　　3.1 提高癌痛病人用药质量 
　　按止痛方案，实施口服给药，按时给药，按阶梯给药和用药个体化。癌痛病人尽可能给予口服止痛药，避免创伤性给药途径，以利于长期用药。美施康定片为长效类口服吗啡类药物，没有短时间反复给药造成的刺激，即在峰值时欣快感和谷值时强烈觅药行为，使血药浓度维持在较稳定的水平，深受患者的欢迎〔1〕。其次按时给药，根据药物半衰期和疼痛发作间隔确定给药时间，如每隔8小时给药一次，而不是按需给药，这样可保证疼痛的持续缓解，又不会断药而出现戒断症状。阶梯给药是防止药物滥用的关键，本组病例中，34例均在门诊有不同程度的滥用现象，入院后我们在详细了解用药史后，根据疼痛程度及时调整用药措施，改善了用药疗效。在用药个体化过程中必须视用药时间、疼痛状况予以区别，对于确属剂量不足的增加剂量或者按方案中的下一阶梯药物予以治疗。 
　　3.2 加强心理医护，消除患者恐惧心理 
　　病人的恐惧心理主要来自对鸦片类药物成瘾性的恐惧和疼痛的恐惧。必须明确用药目的是为达到止痛的效果，而不是精神上的享受，打破因怕“成瘾”而按需给药的错误观念。因此，在病人不疼时也要按时给药，这样待下次疼痛来临时，由于药物浓度达到了有效水平，从而使病人表现为不痛。从本组病例中可知，只要严格按照实施方案给药，较少产生精神依赖性和躯体依赖性。疼痛对病人而言是一个“生命体征”，他们对疼痛的关注程度远胜于血压和脉膊，但是又缺乏相关的知识，对癌痛可以完全控制认识不够，有些患者错误地以为疼痛是不可避免的，不愿如实报告疼痛，或者担心因此而分散治疗癌症的注意力。所以医护理人员必须仔细询问患者的疼痛情况(包括部位、性质，是持续性疼痛还是间歇性疼痛，以及减轻或加重因素)，并在病历中予以记载。癌痛患者均有不同程度的精神反应，尤以抑郁多见〔2〕。对此严密观察患者的精神状态和心理反应，有助于发现需要特殊心理支持的患者，作出相应的治疗，防止自杀意念的产生。 
　　同时要让病人了解更多的知识，使他们在疼痛得不到控制时愿意向医护人员报告情况，我们体会到更多的关心和理解，耐心听取他们的主诉和要求，引导患者发泄痛苦，是消除患者不满情绪，改善医患关系，克服病人心理障碍的有益手段。 
　　3.3 注意用药过程监护 
　　对应用止痛药物的患者要加强监护，密切观察其反应，使患者获得最佳的疗效，而发生不良反应最少，对于出现的不良反应要如实告诉病人，以免加重其精神负担。同时要认识到鸦片类药物在反复使用后往往产生耐受性，即对药物的敏感度降低，因此，医护人员不能因此而断定患者对药物“成瘾”。对伴有抑郁症的患者，可加用抗抑郁药治疗，以提高止痛药物的治疗效果。 
　　参考文献： 
　　〔1〕 范淑俐，李 虹，孙桂君.美施康定对晚期癌症止痛疗效观察［J］.实用肿 瘤学杂志，1996，10(4)：76. 
　　〔2〕 赵东江，李胜婷.晚期癌痛的心理镇痛研究［J］.中国肿瘤临床与康复，19 97，4(1)：84. 
　　癌痛病人止痛用药现状调查
    王彩英 李何 陈念荪 钟建红 王宾 中国药物依赖性杂志 
　　癌症疼痛是一个普遍的世界性问题，据世界卫生组织（WHO）统计，30％－50％的癌症病人都伴有不同程度的疼痛，由于整个社会、甚至医务人员对这一问题认识不足，致使在世界范围内有300万－500万癌症病人长时间遭受疼痛的折磨而得不到有效的治疗。为提高癌症病人的生活质量，WHO于1982年在意大利成立了癌痛治疗专家委员会，经讨论一致认为应用现有的和为数有限的镇痛药物就可以解除大多数癌症病人的疼痛，并提出“到2000年达到在全世界范围内使癌症病人不痛”的目标[1]。我国卫生部积极响应这一号召并采取了一系列措施，如举办全国性的讲习班、研讨会；发放指导性文件和学习资料[1－3]；调整麻醉药品的供应政策；组织开发研制一些麻醉药品的新品种，如吗啡控释片。为使佛山地区达到WHO提出的“目标”，有必要对佛山地区癌痛用药现状作一调查，以便为主管部门采取进一步措施提供客观有益的数据资料。 
　　1 材料与方法 
　　采用自行设计的1993－1995年历年消耗麻醉性镇痛药的品种、规格和数量表和关于学习和贯彻“指导原则”情况10个问题的调查问卷，由卫生局药政科分别发给佛山地区（包括佛山、南海、顺德、三水、高明五市）各医院的药剂科和有关医务人员填写。发表时间为1996年2月，收表时间为1996年4月。 
　　2 结果 
　　2．1收回76所医院药剂科的统计资料，但能按要求将肿瘤科用药分开列出的只有37所医院。统计了该37所医院肿瘤科1993－1995年历年使用麻醉性镇痛药的品种和总量，发现注射剂哌替啶是应用的最主要的镇痛药，其次有吗啡注射剂、可待因片剂、二氢埃托啡片剂，1995年还用上了吗啡控释片和丁丙诺啡。从3 a的用药总量来看，似有逐年增加的趋势，但不太显著。 
　　2.2 向佛山地区28所医院有关科室发放调查问卷210份，收回答卷208份，其中有效卷为206份。 
　　3 讨论 
　　由于卫生部在贯彻WHO提出的“目标”中采取了一系列行之有效的措施，本市药政部门也进行了相应的工作，因而大部分医务人员（64.1％）认真学习过或一般看过“指导原则”；94.7％的人能按三阶梯给癌痛病人用药；79.1％的人认为给癌痛病人彻底镇痛很有必要，因为他们亲自看到有些癌痛病人痛不欲生，有的病人因从正规途径得不到足够的药而私自购买海洛因止痛。认为没有必要的主要是顾虑病人成瘾，或病人承受不了药物的不良反应或担心药品不能保证供应。 
　　佛山地区多数医务人员的思想观念有了初步转变，但还很不够。从麻醉药品3a的消耗量来看，似有逐年增高的趋势，但幅度不大。1995年已有医院用上了新品种－吗啡控释片。 
　　存在问题及建议： 
　　(1)医务、药剂、行政人员学习“指导原则”还不够普遍和深入，各方面人员还未取得共识，如领了卡的病人去药房拿药，药房不配合，仍按老规矩办事。建议进一步举办有各医疗单位行政人员、医护人员、药剂人员参加的讲习班、研讨会； 
　　(2)思想观念还未彻底转变，“成瘾恐惧症”仍束缚着广大医务人员的手脚。按新近对依赖性的解释[4]，只有精神依赖且有强迫性滥用伴有危及社会的行为者才叫成瘾者。成瘾者用药是为追求欣快感的体验，而癌痛患者用药的目的是解除疼痛。有调查资料表明，长期癌痛治疗的患者中，疑有成瘾的比例不到0.2％[5]。我们的调查资料中有32％的有关医务人员见到过1－6例因长期使用哌替啶而成瘾的患者，但他们所指的多数是对药物产生的耐受性或身体依赖性，这是连续应用麻醉性镇痛药必然出现的正常的药理学反应，只要不突然停药，就不会出现问题。因此我们应彻底从“害怕成瘾”的束缚中解放出来，按临床疼痛治疗的需要，合理使用麻醉性镇痛药，而且要通过各种形式加强宣传力度，转变社会公众的观念； 
　　(3)调查表明,对重度疼痛仍以注射哌替啶为主，这与世界发达国家的用药趋势恰好相反[5]。哌替啶的主要缺点是作用时间短(2.5－3.5h)；注射部位局部刺激性强；其代谢产物体内半衰期长，重复用药对中枢神经系统有激惹毒性，可致精神异常、震颤和惊厥[6]；再加之哌替啶血药浓度的峰谷现象明显，是产生不良反应的原因。因而WHO专家大力提倡使用长效口服制剂[4]，近年生产的吗啡控释片是较理想的品种，希组织好这些药品的供应； 
　　(4)建议将《麻醉药品专用卡》的发卡权由卫生局下放到医院的医务处以方便癌痛病人领取；建议将以前一年报一次麻醉药品计划改为一个季度报一次，而且不排除临时的急需；还建议在确保防止麻醉药品流入社会成为毒品的前提下，简化癌痛病人领药的手续。 
　　4 参考文献 
　　1 中华人民共和国卫生部药政管理局,编．癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则. 1993. 
　　2 中华人民共和国卫生部药政管理局,编．癌症疼痛治疗（医生用药指导原则）．1995. 
　　3 中华人民共和国卫生部药政管理局, 编．癌症疼痛处理（病人用药指南）．1995. 
　　4 唐迪安，郑继旺．合理应用镇痛药．中国药物依赖性通报, 1995,4:48－50. 
　　5 蔡志基．我国麻醉性镇痛药的应用与全球现状的对比．中国临床药理学杂志, 1993,9:215－219. 
　　6 Management of cancer pain guideline panel. Management of cancer pain. Rockville:US Public Health Service, AHCPR Publication No.94－0592, 1994,39－74.