手术后疼痛不仅给患者带来痛苦，而且使其内分泌、免疫系统产生一系列变化，不利于术后康复。为探讨良好的术后镇痛方法，我们对45例妇科手术患者采用不同方法进行术后镇痛，并对镇痛效果及患者的T细胞亚群进行了观察。现报告如下。
1 资料与方法
    1.1 临床资料 妇科择期手术患者45例，年龄46.27±11.34岁，ASAⅠ～Ⅱ级。全部病例均无免疫疾病病史，近期未应用免疫抑制药物。将45例随机分为A、B、C三组，各15例。三组均采用连续硬膜外麻醉，麻醉药物为2％盐酸利多卡因（含1：20万肾上腺素）；术前用药为阿托品0.5mg、鲁米那钠0.1g（术前30分钟肌注）；术中辅助用药为氟芬合剂（切皮后用）。三组患者的年龄、体重、麻醉药用量、手术时间均无差异。
    1.2 术后镇痛及观察方法 A组术后间断肌注哌替啶（75mg／次）。B组于术毕前10分钟自硬膜外注入吗啡2mg（用生理盐水稀释至10ml），静息时视觉模拟评分（VAS）大于或等于3时肌注哌替啶（75mg／次）。C组于硬膜外穿刺成功后、注入局麻药（2％盐酸利多卡因）前，用韩氏穴位神经刺激仪（HANS）刺激作为超前镇痛措施，参数如下［1］：①取穴：于合谷、劳宫穴处置一对电极，另一对电极置于手术部位相应的脊神经处；②刺激方式：用疏密波（2／100Hz）；③刺激强度：10～15mA；④刺激时间：30分钟；术后镇痛用药同B组。三组均观察以下项目：①硬膜外注入吗啡术后镇痛的维持时间（自术终至静息时VAS大于或等于3），术后12、24、36、48小时静息和活动时的VAS；②记录加用其它镇痛药的情况；③术前及术后第1、3、7日晨抽取空腹静脉血，用APAAP法测定外周血T细胞亚群的表达能力。统计分析：①VAS比较用方差分析；②哌替啶用量比较用行×列表法；③T细胞亚群测定值分别用方差分析和t检验作组内及组间比较。
2 结果
    硬膜外注入吗啡术后镇痛的维持时间：B、C组分别为29.10±12.34和31.98±11.22小时，无显著性差异（P＜0.05）。

VAS：见表1。

加用其它镇痛药的例数：A组15例（2次3例，3

表1 三组术后静息及运动时的VAS比较（x±s）

表1 三组术后静息及运动时的VAS比较（x±s）

注：与B、C两组比较，^?P＜0.01；与C组比较，^ΔP＜0.01

表2 外周血T细胞亚群的变化（x±s）

组别

例 数

CD3＋细胞百分率

CD4＋细胞百分率

CD8＋细胞百分率

术前

术后1d

术后3d

术后7d

术前

术后1d

术后3d

术后7d

术前

术后1d

术后3d

术后7d

A组

15

67.52± 3.24

60.72± 3.35?

66.89± 4.47

67.13± 2.76

42.54± 3.47

38.87± 3.21?

41.88± 3.14

43.03± 3.11

25.41± 3.24

24.77± 2.97

24.93± 2.86

25.77± 3.13

B组

15

68.92± 4.13

62.21± 5.32??

58.75± 4.90??＃

62.66± 4.44?Δ

43.86± 3.32

39.00± 3.05??

36.55± 3.16??＃

39.56± 3.87?Δ

26.50± 3.28

24.07± 3.92

21.31± 2.59??＃

26.33± 3.31

C组

15

65.46± 6.45

58.00± 5.03?

57.33± 2.25?

64.56± 4.75

40.91± 4.03

36.48± 3.09?

34.10± 1.47?

39.58± 2.89

25.00± 3.16

23.29± 2.92

22.50± 1.76

24.45± 3.24

3 讨论
    既往国内外多采用肌注吗啡、哌替啶等镇痛药物来缓解术后疼痛，但存在镇痛时间短、耐药、成瘾等缺点。本文观察结果显示，术后硬膜外注入吗啡镇痛具有用药量少、镇痛时间长、镇痛效果好等优点。预先应用HANS能减轻术后运动时的疼痛程度，并可减少术后镇痛药的应用。故认为，预先应用HANS具有超前镇痛作用。超前镇痛即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，以防止或减轻中枢致敏的发生，从而减轻伤害后疼痛的方法。HANS的超前镇痛作用，可能与其阻断或减少术中和术后伤害性刺激向中枢传入，并通过内源性阿片肽作用于阿片受体，从而减轻或防止中枢致敏的发生有关。
    手术和麻醉可影响围术期机体免疫功能，硬膜外麻醉下行手术的患者术后细胞免疫功能有短暂、可逆的抑制，术后硬膜外吗啡镇痛加重淋巴细胞功能的抑制［2］。本研究亦发现类似结果。吗啡在产生镇痛作用的同时，对NK细胞活性及T、B淋巴细胞功能具有一定的抑制作用，其机理尚不清楚，可能通过下列途径：①通过淋巴细胞表面的阿片受体直接作用；②间接通过中枢神经系统中的阿片受体作用；③通过激活下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴释放免疫抑制性的糖皮质激素。
    电针通过中枢不同递质系统（如交感、副交感、HPA轴及阿片肽感）对免疫系统具双重调节作用。电针能促进正常和创伤大鼠的细胞免疫功能，尤其是T淋巴细胞功能，此作用可被纳屈酮阻断，提示其免疫促进作用与阿片受体介导有关［3］。本研究发现，预先应用HANS能减轻硬膜外吗啡术后镇痛引起的T淋巴细胞免疫功能抑制，其机理可能与HANS刺激体内多种内源性阿片肽的释放、抑制交感神经及HPA轴兴奋有关。
    总之，本研究表明，术后硬膜外注射吗啡镇痛效果好，但能加重术后T淋巴细胞免疫功能抑制，预先应用HANS不仅能进一步减轻术后疼痛，减少术后镇痛药的用量，还能减轻吗啡术后镇痛引起的T淋巴细胞免疫功能抑制，有利于机体防御能力的恢复。

    参考文献
    1，韩济生.针刺麻醉向何处去.中国疼痛医学杂志，1996，2（1）：1.
    2，秦必光.针刺复合小剂量硬膜外麻醉胃大部切除.中国疼痛医学杂志，1996，2（3）：135.
    3，赵续民.纳屈酮对电针调节整体免疫反应的影响.针刺研究，1995，20（4）：39.
                                                                                                  摘自《山东医药》