疼痛研讨
要规范疼痛治疗首先要对疼痛本身有个较为清楚的认识。众所周知，疼痛是炎症的主要症状之一，由于炎症参与了很多疾病的病理进程，因此这些疾病或早或晚都会引起疼痛。基于不同的发病机理，疼痛在各种疾病中有迥异的表现，给临床的疼痛治疗带来一定难度。如外伤或手术引起的急性创伤性疼痛，其主要特点为发生快、程度剧烈。 因此临床对疼痛的治疗要求为起效迅速、抗炎镇痛作用强大，且不能影响伤口的愈合；而偏头痛、风湿性关节炎等慢性疼痛的特点为反复发作、持续时间长、程度时轻时重，因而临床治疗需要抗炎镇痛作用持久、安全性良好的药物。正由于疼痛表现的多样化，临床开发研制了各种治疗疼痛的药物。目前用于疼痛治疗的药物主要有以下4类：
1.阿片类镇痛药
此类药物可与感觉神经元上的阿片受体结合，通过通过抑制P物质的释放来防止痛觉传入脑内[2]。根据与受体亲和力的不同，临床又有强阿片类药物和弱阿片类药物之分；前者以吗啡、羟考酮等为代表，后者以可待因、曲马多等为代表。此类药物具有较强的镇痛作用，适宜于中、重度疼痛（如癌性疼痛）的治疗。但其剂量相关的副作用如呼吸抑制、恶心、呕吐、尿潴留等也在一定程度上限制了临床广泛应用[3]。此外，长期使用此类药物还容易导致成瘾，因此，大多数的阿片类镇痛药都被美国DEA（Drug Enforcement Agency）列为严格控制使用范围。
2.中枢作用的非阿片类镇痛药
此类药物不同于阿片类镇痛药，它不通过阿片受体发挥作用，而是从中枢通过其他途径抑制疼痛的产生。如我们常用的对乙酰氨基酚就属于这一类药物。前列腺素是重要的炎症介质之一，在疼痛的产生过程中占有举足轻重的地位。对乙酰氨基酚能从中枢部位抑制前列腺素的合成，因此能迅速发挥解热作用，并拥有较好的镇痛效应，临床多用于控制发热、头痛等感冒症状。由于其对外周前列腺素的合成基本没有影响，因此，它不会抑制胃肠粘膜保护性前列腺素的合成，极少引起胃肠副作用。当然，也因为中枢的这一作用途径，使对乙酰氨基酚几乎不具有抗炎抗风湿效应，因而对风湿性疼痛的疗效较弱[4]。
3.外周作用的抗炎镇痛药
此类药物主要从外周途径抑制疼痛的产生，目前临床最为常用的是传统NSAIDs和COX-2选择性抑制剂。传统NSAIDs主要通过抑制炎症性前列腺素的合成而产生镇痛效应，由于其兼具抗炎作用，因此对于各种炎症性疼痛都能发挥较好的抗炎镇痛功效。而且以阿司匹林、布洛芬等为代表的NSAIDs具有中枢副作用小、毒性低的优点，因而未被DEA列入严格控制使用范围。
此类药物的最大缺点是长期服用容易引起胃肠损害。有综述[5]指出，长期服用NSAIDs的患者有35%~60%会发生胃粘膜损害，10%~25%会导致溃疡，＜1%的患者会引起严重的出血或穿孔。
近年来临床兴起对环氧合酶（COX）同工酶的研究，基于COX-1参与维持胃肠等生理功能而COX-2参与炎症的理论，COX-2选择性抑制剂补开发用于临床。研究证实，COX-2选择性抑制剂比传统NSAIDs明显减少胃肠副作用的发生，因此长期应用更安全。而且，从疗效方面评价，其抗炎镇痛作也至少与传统NSAIDs相当。
COX-2选择性抑制剂的上述优点使其符合风湿性疼痛需要长期治疗的要求，因而相对于传统的NSAIDs，此类药物是较为理想的抗炎镇痛药。然而，也有报道[6]，长期服用COX-2高选择性抑制剂患者的血栓事件发生率高于传统NSAIDs。同时一些基础研究[7-8]提示，COX-2在促进组织愈合方面具有一定的调节作用。有关于COX-2选择性抑制剂的临床研究尚需深入开展，进一步明确其对疼痛治疗的临床意义。
4.复方抗炎镇痛药
这类药物的设计原理是联合两种作用机制不同的镇痛药，既可以因药物的协同作用而加
强镇痛疗效，又可以因为药物本身剂量的减少而降低副作用的发生率。如新近上市的保施泰（广州南新制药）就属于此类药物，它在印度等地有着多年的临床应用史，在印度的注册名为Brustan。
保施泰的主要成分为布洛芬（400mg）和对乙酰氨基酚（325mg）。如前所述，布洛芬有较强的外周抗炎镇痛作用，而对乙酰氨基酚能发挥良好的中枢解热镇痛作用，因而联合这两种成分，保施泰就拥有了较为均衡的抗炎、解热、镇痛疗效，从而扩大了临床适应症范围。而且，从安全性方面来看，本来布洛芬和对乙酰氨基酚就列为各国非处方药品目录，是相对安全性较好的镇痛药；而保施泰中的上述两种成分用量减少，因此安全性同样良好。 众多的研究证实，布洛芬和对乙酰氨基酚的联合治疗无论对于急性创伤性疼痛还是慢性持续性疼痛，都能提供迅速、有效、持久和安全的临床疗效[9~12]。除保施泰外，其他复方成分的抗炎镇痛药也有很多；总的来说，此类药物通过科学的设计，能扬长避短发挥各药物成分的最佳性能，是临床用于疼痛治疗的一类较为理想的药物。
综上所述，虽然目前能用于疼痛治疗的药物有很多选择，但临床仍在错用、滥用，要全面规范我国的疼痛治疗，需要不断地深入研究，最终根据我国的国情，摸索和制定出一套较为完善的疼痛治疗制度。
参考文献
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12 Naidu MU, Kumar TR, Jagdishchandra