疼痛研讨
由于肿瘤的发生率在世界各地都有明显增高的趋向，目前已成为居民死亡的重要原因，严重威胁人民的生命和健康。当前，我国每年癌症发病人数约160万，每年死于癌症的人数已由70万上升到约130万。世界卫生组织（ＷＨＯ）和我国卫生部都已将癌症列为急需解决的重点问题之一。
癌症疼痛是一个普遍的世界性问题。有效的止痛治疗，尤其对于晚期癌症病人，是世界卫生组织癌症综合规划中四项重点之一。据世界卫生组织统计，目前全世界每年新发生的癌症患者约有700万，其中30～50％伴有不同程度的疼痛。在我国，最近的调查表明：在综合医院和专科医院中的各期癌症病人中，伴有不同程度疼痛者占51.1％。由于整个社会，甚至医务人员对这一问题认识不足，致使在世界范围内有300～350万癌症病人蒙受疼痛之苦而得不到及时处理。我国是世界上最大的发展中国家，由于多种原因很多癌症病人在确诊时已属晚期。因此，癌症止痛及姑息治疗在我国具有更为重要的意义。
世界卫生组织于1982年在意大利组织了专家会议，成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会。经讨论一致认为应用现有的和为数有限的镇痛药物就可以解除大多数癌症病人的疼痛。并提出到2000年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标。我国于1990年12月首次在广州与世界卫生组织共同组织了全国性专题会议和学习班。我部于1991年4月以卫药发（91）第12号文下达了关于我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的通知。其目的是保证医疗上正当使用止痛剂，解除癌症病人的疼痛；但也要加强管理，防止滥用。1992年我们在北京、合肥组织了国际学术会议和第二届学习班。为了使癌症病人三阶梯止痛治疗工作顺利进行，我们参考ＷＨＯ的方案，制定了适合我国情况的指导原则，供各地有关人员参考。
对于癌症疼痛一般应首先明确诊断，以后再采取相应的方法治疗。目前国际上通常将癌症病人的疼痛分为四类：（1）直接由癌症引起的疼痛；（2）与癌症相关的疼痛；（3）与癌症治疗有关的疼痛；（4）与癌症无关的疼痛如病人原来就有的痛风和关节炎等。从我国最近的调查中，（1）（2）原因分别占78.6％和6.0％，（3）占8.2％，而（4）占7.2％，并有6.7％的病人是由两种以上原因引起的疼痛。不言而喻，对于（1）（2）两种原因引起的疼痛，抗肿瘤治疗可在一定程度上使疼痛缓解，所以治疗原则应是抗肿瘤加止痛；而对（3）（4）两种原因引起的疼痛则需进行止痛和其他有关的辅助治疗。
所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂，即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂；若为中度疼痛应选用弱阿片类药物；若为重度疼痛应选用强阿片类药物（表1）。注意镇痛剂的使用应由弱到强逐级增加。
（一）口服给药
应选择口服给药途径，尽可能避免创伤性给药途径，这样便于病人长期用药。尤其是对于强阿片类药物（如吗啡片及糖浆等），适当口服用药极少产生精神依赖性（成瘾性）或身体依赖性（＜1％）。这是因为癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。同时，口服吗啡不符合吸毒者的需求和效果。
（二）按时给药
止痛药应当有规律地“按时”给药（3～6小时给药一次）而不是“按需”给药——只在疼痛时给药。
（三）按阶梯给药（参见图和表1）。
表1 三阶梯止痛方法
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阶 梯 治 疗 药 物
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轻度疼痛 非阿片类止痛药士辅助药物
中度疼痛 弱阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物
重度疼痛 强阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物
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（四）用药应个体化，即应注意具体病人的实际疗效。
止痛药剂量应当根据病人的需要由小到大直至病人疼痛消失为止。而不应对药量限制过严，导致用药不足。
（一）分级
0级：无痛
1级（轻度疼痛）；虽有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰。
2级（中度疼痛）；疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。
3级（重度疼痛）；疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。
（二）疗效的评价
由于疼痛是一主观现象，目前对给药后疗效的评价常用的方法有二：（1）主诉疼痛程度的变化，（2）划线法，即将疼痛分为0度～10度（不痛、轻微疼痛到极度疼痛），让病人在服药后自己划线以表示疼痛程度的变化。这种方法已在很多国家应用，不但可以明确表达病人疼痛的程度，而且可以反映给药后的动态变化。
疗效可根据以上记录分为：
完全缓解（ＣＲ）：治疗后完全无痛。
部分缓解（ＰＲ）：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活。
轻度缓解（ＭＲ）：疼痛较给药前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰。
无 效（ＮＰ）：与治疗前比较无减轻。
表2 用于轻度癌痛的药物
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种 类 药 物 每次推荐剂量 用 法 副 作 用
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胃肠功能紊乱，大
代表药物 阿斯匹林 100～250mg 口服 ｑ4～6h 便出血，若每天＞4克能增加副作用
主要药物 扑热息痛 500～1000mg 口服 ｑ4～6h 肝脏毒性损害
去痛片 1～2片 口服 ｑ4～6ｈ
可选择药物 布洛芬、高乌甲素、消炎痛栓剂（肛内）
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表3 用于中度癌痛的药物
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种 类 药 物 每次推荐剂量 用 法 副 作 用
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代表药物 可待因 30～60mg 口服ｑ4～6ｈ 便秘
主要药物 氨酚待因* 1～2片 口服ｑ4～6ｈ 便秘、肝毒性损害、
氨酚待因Ⅱ号** 1～2片口服ｑ4～6ｈ 头昏、恶心、呕吐
强痛定 30～90mg 口服ｑ4～6ｈ
100ｍｇ 肌注 ｑ6～8ｈ
曲马多 50～100mg 口服ｑ4～6h 头昏、纳差、恶心、呕吐、多汗
100～200mg 肌注6～8ｈ 偶有心慌、气短
可选择药物 高乌甲素注射液、丙氧氨酚片***
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*氨酚待因为可待因8.4mg和扑热息痛500mg制成的片剂
**氨酚待因Ⅱ号为可待因15ｍｇ和扑热息痛300ｍｇ制成的片剂
***丙氧氨酚为萘磺酸右丙氧芬和扑热息痛的复方制剂口服ｑ4～6ｈ
表4 用于重度癌痛的药物
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代表药物 吗啡口服片*
推荐剂量：首次给药5～30mg,个体差异很大,应调整找出合适剂量以完全控制疼痛为准
用 法：口服．皮下或肌注ｑ4～6ｈ
副作用：便秘、恶心、呕吐、头昏、呼吸抑制
主要药物 哌替啶
用法：首次给药50～100mg 口服，必要时也可肌注，ｑ3ｈ
副作用：恶心、呕吐、呼吸抑制、中枢神经中毒症状（如震颤、烦躁、抽搐）
二氢埃托啡
用法：首次给药20～40μｇ 舌下ｑ2～3ｈ
副作用：恶心、呕吐、头昏、纳差
可选择药物 丁丙诺啡、美散痛、安侬痛、羟甲左马喃、二氢吗啡酮
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*也可采用吗啡缓释片
辅助药物的使用原则包括：（1）治疗特殊类型的疼痛；（2）改善癌症病人通常发生的其它症状；（3）增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用；（4）辅助药物不能常规给予，应根据病人的需要而定。
正确、适当地应用辅助药物可使病人的疼痛迅速得到完全而长期的缓解。有明显焦虑的病人如同时给予奋乃静、氟哌西醇、安定等，不但疼痛减轻，而且病人伴有的失眠、烦躁等症状均可得到缓解。对神经受压或损伤及颅内压增高引起的疼痛，如同时给予皮质激素，镇痛效果可以明显加强。
（一）何时开始镇痛药物治疗？
一般传统观念认为多在患者临终前数周（例如最后的二个月）开始镇痛药物治疗。但是实际上在“终末期”到来之前数月，甚至数年患者就已出现间断的或持续性和顽固性疼痛，给病人带来难以忍受的痛苦。医护人员应当改变观念，对有疼痛的病人应果断地采取各种治疗手段，设法解除病人的痛苦。从根本上讲，没有任何理由去等待那个所谓的“终末期”，让病人忍受本可控制而由于人为的原因不去控制的精神上和肉体上的痛苦。不但如此，疼痛还将使病人一般状况迅速恶化，免疫机能降低，对进一步治疗十分不利。
（二）各期病人和各类疼痛的处理原则
对早期病人的持续性疼痛可采用非药物性治疗方法，如充分解释使病人放松、气功锻炼、针对肿瘤本身的各种治疗和物理治疗等。随着肿瘤进展或治疗失败，只有镇痛药物才能有效地控制疼痛；此后，患者进入需要长期持续使用麻醉剂的阶段。麻醉药物的需要剂量往往大大超过一般常用剂量。然而，这种大剂量、超长期的治疗方案在目前晚期癌症患者疼痛的治疗中起着非常重要的作用。吗啡是人类最早使用，目前仍广泛应用的麻醉剂。用于治疗剧烈疼痛的推荐剂量一般为肌肉注射10mg，这一剂量适宜术后止痛，若用于控制癌症疼痛往往需要更大的剂量。因此，10mg肌注或相当于这一肌注剂量的口服吗啡可以作为起始剂量应用，用药后应立即对疼痛缓解作出评价，直到选出合适的剂量完全控制疼痛为止。目前多数专家应用的剂量是分次口服60～3000mg/日。迄今，尚无最大限制剂量报告。临床常见不足量治疗的原因有二：一是剂量偏低，二是给药间隔时间过长。增加吗啡用量，可以缓解那些不断进展的癌性疼痛，但吗啡对神经损伤性疼痛疗效较差。
ａ．通常对针刺样疼痛有效。
ｂ．通常对伴有感觉异常的疼痛如浅表性的灼痛有效。
ｃ．通常对神经受压，脊髓压迫及颅内高压所致的疼痛有效。
神经损伤性疼痛主要见于神经干损伤后。肿瘤本身及其各种治疗方法均可引起这种损害。由于麻醉剂对这类疼痛疗效不佳，增加剂量只会加重副作用而没有相应的疗效增加。抗抑郁药及抗惊厥药治疗这一类疼痛有效，但必须合理掌握给药时间并让病人了解需要耐心等待疗效的出现。另外，有的病人可以通过交感神经阻滞或硬膜外阻滞得以缓解。
如何合理地联合或交替应用前述的各类药物，以期提高镇痛效果、减少耐受和减轻副作用，是目前值得深入研究的课题。我国各地医务工作者已积累了相当的经验，希望不断总结交流，制定符合我国情况的联合及交替用药的常规。
（三）给药途径问题
绝大部分癌症疼痛可以通过口服止痛药物得到良好的控制，对于一些晚期不能口服的病人可采用颊／舌下含药的方法给药，疗效与口服相当。直肠给药在上述两种方法均不能应时才予以考虑。有人报道肛门栓剂用药比口服时的剂量有时要大一些才能显效。另外其他镇痛药如曲马多和一些辅助止痛剂如消炎痛等也可肛门给药。
不能口服或口含用药的病人，最合适的给药途径是皮下或静脉连续给药。现有多种超小型药泵，将其蝴蝶针置于皮下或中心静脉管内以保证持续不断地给药。这种给药方法需要2～7天更换一次针头。
除此以外，尚有极少数病人需要椎管内麻醉或局部麻醉才能解除疼痛。应该慎重选择这种给药途径，因为操作比较复杂，护理也需特别谨慎，否则会给终末期患者及其家属带来诸多不便。临床上，或统计学上并没有证明这种治疗方式能在降低药物用量、减少毒副作用、增加治疗效果诸方面具有更大的优越性。
（四）耐受性的防止和处理
如前所述，对于慢性疼痛长期使用镇痛药物的病人，耐受性是一个实际问题。随着用药时间延长，所需的药量也愈来愈大，各种不良反应也随之而来。以致病人生活质量下降，甚至不能自理生活。根据多数学者的经验，解决或减少药物耐受性的方法有：（1）尽可能综合应用辅助药加强镇痛效果；（2）交替应用不同类型的镇痛药而不要自始至终单用一种药物；（3）病人疼痛减轻后，药物剂量可在数日后逐渐调整，用药间隔时间也可适当延长；（4）配合其他止痛方法和给药途径。
（五）医护人员观念的更新
为了实施三阶梯止痛方法，医护人员应加强学习，更新某些观念。
（1）对癌症疼痛和姑息治疗应予重视。ＷＨＯ已将这一项目与病因预防、早期发现和早期诊断及根治性综合治疗并列为世界范围内解决肿瘤问题的四个重点。通过控制疼痛和姑息治疗，可以改善病人的生活质量，以致延长生存时间；
（2）世界各地包括我国的经验业已表明：三阶梯止痛方法，即使用现有比较简单的方法可使80％－85％的癌症病人完全无痛；
（3）只要适当掌握，麻醉药品的精神依赖，即成瘾十分罕见。所以医护人员及家属甚至病人都不必顾虑。当然，我们也不提倡不必要和不适当地使用镇痛药物；
（4）在医学教育中应加入对癌痛治疗的内容，使医学生不但学会如何治疗癌症而且应掌握癌症引起的疼痛的治疗方法。
（六）麻醉药品的供应和管制
40余年来，我国在禁毒、戒毒方面的成绩是很大的。但在近几年，吸毒现象在我国一些地区又开始蔓延。我国政府已加强了对麻醉药品的管理并成立了麻醉品专家委员会。但是麻醉品的滥用不应影响医疗上麻醉药品的正常使用。
为此，卫生部已于1991年4月下达了开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的通知。目前，在市县级医院麻醉药品已保证供应，包括口服氨酚待因、可待因、吗啡及二氢埃托啡等阿片类药物。但需凭医生处方领取。吗啡、度冷丁和二氢埃托啡应用麻醉药品专用的红色处方，氨酚待因可用普通处方。对于麻醉药品医生在使用时应在病例上登记，药品管理应当掌握两个基本原则：（1）保证病人镇痛药的需求，做到正确和充分地应用，包括麻醉药品；（2）保证安全管理，禁止滥用麻醉药品。