近二十年后，McKay等对TDCRP研究的数据进行了二次分析，旨在比较药物本身与精神科医生本人的抗抑郁效应。结果显示，相比于药物，医生因素在患者治疗结局差异中起到的作用更大：一名医生如果能让某一位患者获得良好的治疗结局，那么从总体上看，他/她所有患者的治疗结局往往都相对较好。反之亦然。

　　

　　通过使用等级线性模型，研究者将精神科医生分为“治疗结局好”“治疗结局中等”“治疗结局差”三类，发现医生和药物的“疗效”存在协同效应：当“治疗结局好”的医生处方活性药物时，强强联手之下，患者的治疗结局也是最好的；而在另一端，“治疗结局差”的医生处方安慰剂时，治疗结局也最差。值得注意的是，治疗结局排前三分之一的精神科医生即便处方安慰剂，患者的治疗结局也比排名后三分之一的医生使用活性药物好。

　　

　　你知道排名前三分之一的精神科医生都做了些什么吗？我也不知道。针对TDCRP研究的其他分析显示，相比于生物学参考框架的医生，拥有心理学参考框架的医生治疗结局似乎相对较好，但结果尚不确切。

　　纯生物学解释可能损害治疗

　　从医学角度向患者解释疾病是一件很复杂的事情，既可能对接下来的治疗产生积极的推动作用，也可能产生消极的干扰效应。Kemp等开展的一项研究招募了既往或目前患有抑郁的大学生，旨在探讨医生针对抑郁性质的解读对患者疾病体验的影响：研究者穿白大褂戴口罩，对这些大学生进行所谓的“快速抑郁测试”，称该检测的目的是了解“神经递质水平”，以判断他们的抑郁是否由脑内化学物质不平衡所致。研究者带着唾液样本离开，消失10分钟后回来，根据柱状图随机告诉受试者，他/她的抑郁是“生物性”的还是“心理性”的。

　　

　　研究者发现，如果将受试者的抑郁解读为“生物性”：首先，并没有减轻受试者的自责感。临床工作中，我们有时也会将精神疾病解释为生物性的疾病，目的是让患者感觉好一些，但看起来未必能如愿。

　　

　　第二，加深了受试者对预后的悲观态度。已有很多研究显示，患者对预后的预期与实际的预后直接相关：心怀希望，预后往往会更好；没有希望，转归往往会更差。因此，如果将精神疾病简化为生物医学层面的解释，可能对治疗构成损害。

　　

　　第三，损害了受试者对自身心境调节能力的预期。这些大学生会认为，针对这种“生物性”的疾病，我自己什么也做不了，只能等医生来解决。这种消极的状况会影响个体的应对策略，并直接损害抑郁的治疗转归。

　　

　　第四，降低了受试者在抑郁管理中的自我效能感。

　　

　　因此，如果我们从纯生物学的角度解释疾病，可能会将患者置于被动无望的境地——患者只能坐等医生去“修”他们，对争取理想的治疗转归十分不利。

　　药物特性颜色与价格带来不同感受

　　一般而言，红色的药片可以激发患者的能量，而蓝色的药片有抗焦虑效应，在西方文化中有镇静的作用。然而也有研究显示，“蓝色代表镇静”在意大利并不成立。原因在于，意大利是一个对足球很狂热的国家，而意大利国家队的队服正是蓝色。因此在其他国家，蓝色让人平静；在意大利，蓝色代表力量和阳刚之气，或许相当于美国的红色。

　　

　　此外，更贵的药片疗效更好。如安慰剂对照研究中，相比于标价0.25美元的药，标价85美元的药会“有效”得多。

　　

　　关于原研药替换为仿制药，我们的患者可能在过去两年内一直在吃黄色的药片，现在突然换成了小一号的白色药片，患者会作何感想？证据显示，大部分患者在由原研药换用仿制药时，报告自己坚持服药的意愿有所下降；这并不意味着他们一定会停药，但他们会告诉你这种可能性是增加的，这无疑是一个隐患。某些国家已经停止让精神分裂症患者从原研药换为仿制药，因为替换为仿制药反而升高了整个医疗系统的成本，因为患者可能会因为停药而住院，产生了数以万元计的治疗费用。

　　

　　此外，34%的患者在换用仿制药后出现了新的不良事件，包括疗效不佳或之前没有出现过的副作用。这种情况往往并非因为原研药和仿制药的生物利用度存在很大的差异，而是源自一种失权/无力（disempowerment）的体验。药物治疗中，这种无力感很容易制造各种问题。

　　

　　正视并放大安慰剂效应

　　我们知道，安慰剂效应在抗抑郁药的疗效中占据了很大的比重。大量获得发表的研究中，安慰剂效应在抗抑郁药疗效中的比重为35%-50%，但这些研究存在明显的发表偏倚；那些没有获得发表的阴性结果研究先是出现在研究者的办公桌上，然后坠入垃圾桶，永不见天日。

　　

　　然而，也有不存在偏倚的样本，即FDA数据库。针对FDA数据库的分析显示，抗抑郁药有75%-81%的疗效来自安慰剂效应。荟萃分析则显示，安慰剂效应的效应量高达1.05（95%CI 0.91-1.1），而抗抑郁药本身的效应量一般只有上述效应量的三分之一到一半，如0.3。

　　

　　临床研究中，研究者希望摆脱安慰剂效应，但作为医生，我们应该擅长放大安慰剂效应。安慰剂效应显然不是想象出来的，而是真实存在的。研究显示，安慰剂效应在一些患者中会持续存在至少一年，而安慰剂效应引发的脑影像学改变也非常类似活性药物的效应，只有脑干水平的一些变化例外。因此，我们需要审慎地考虑，如何去放大抗抑郁治疗中的安慰剂效应。

　　

　　患者的非临床特征

　　精神科患者在临床之外的很多特征，如社会境遇、信念、性格等，也会影响药物治疗的结局。具体而言，有循证学证据的影响因素包括：神经质；心理防御风格；控制点；自主性；社会依赖；社会劣势；默从（acquiescence）；依恋类型；早年创伤；对治疗的预期；治疗偏好；对药物的矛盾心理；与疾病相关的继发获益；治疗的自主动机；改变意愿；疾病理论（theory of illness）等。

　　

　　矛盾心理

　　患者对药物的矛盾心理非常重要，可通过多种机制导致对药物治疗的抗拒。药物让人纠结的地方很多，我自己就不愿吃药，而且我猜在座的大部分人也是如此。有一种说法是，“人类是唯一想吃药的动物”。

　　

　　社会学家Piguet开展的一项研究纳入了100多名使用过抗抑郁药的患者，采用高度开放的问题询问了这些患者的用药体验，并通过因子分析确定了15个最重要的核心主题，包括7个与“获益”相关的主题和8个与“伤害”相关的主题。分析显示，15个主题中频率排名前4名的都是与“伤害”相关的主题，直到第5个主题才是抗抑郁药带来的帮助。有理由推测，患者对于医生处方的抗抑郁药存在很强的矛盾心理。

　　

　　其他研究则进一步显示，如果医生不专门询问患者这些纠结点，那么患者也未必会直接告诉医生，随后就会反映在用药依从性上。研究明确显示，患者对药物的矛盾心理与治疗不依从直接相关：治疗早期存在矛盾心理的患者停药风险是其他患者的2倍，而一旦出现任何副作用，这个数字会升高至3倍。此外，如果患者认为吃抗抑郁药是一件“丢人”的事，停药风险也会大大升高。针对上述状况，精神科医生不能顺其自然，而应采用精神药理学宣教、精神动力学干预、动机访谈等方式消除患者的矛盾心理。

　　

　　除药物之外，患者对疾病本身也可能存在矛盾心理。我们平时会遇到一些患者，他们对病情的好转也会感到纠结。设想一下，如果生活给了你一些柠檬，你会做什么？我们可能会去做柠檬汁。患者也会。患者可以发现疾病带给他们的一些获益，而存在继发获益的患者从疾病中康复的可能性也更低。

　　

　　改变的意愿

　　患者是否愿意改变也会对药物治疗的结局产生巨大的影响。心理学领域的一个梗是：换一个灯泡需要多少个精神心理科医生？一个就够；但是，那个灯泡要自己想改变才行。

　　

　　Beitman等开展了一项研究，分析了使用苯二氮？治疗惊恐障碍的患者的改变意愿对于治疗结局的影响。结果显示，改变意愿强且被分入苯二氮？组的患者转归最好，改变意愿弱且被分入安慰剂组的患者转归最差；重点在于，改变意愿强+安慰剂治疗的患者结局优于改变意愿弱+苯二氮？治疗的患者。我们通常认为，苯二氮？是作用相当直接的一类药物，即便如此仍不及患者本人的意愿。另一项针对青少年抑郁的研究也得到了类似的发现。

　　

　　无力感与反安慰剂效应

　　一些患者无论用什么药都会出现副作用，处理起来相当棘手。这种现象常源自失权（disempowerment）或无力的体验。少数族裔、女性、社会经济地位较低的人群更容易出现反安慰剂效应——预期治疗会给自己带来伤害，并最终转化为真实发生的伤害。反安慰剂效应与安慰剂效应的区别在于，安慰剂效应往往是有意识的、人群中共有的，而反安慰剂效应往往是无意识的、个体化的，出现之前我们难以预测。

　　

　　除社会层面的失权之外，患者个人层面的失权，即“默从”（acquiescence），也会增加反安慰剂效应。例如，一些难以对权威人士（如，医生）说“不”的患者可能在治疗早期出现安慰剂效应，然而随着治疗的进行，患者出现了不一样的感觉，并采用自己的方式加以解读，最终也会转化为反安慰剂效应。

　　

　　治疗联盟

　　首先，“联盟”（Alliance）并不等于“顺从”（Compliance）。治疗联盟的质量与疗效直接相关。有人认为，治疗联盟在精神动力学治疗中非常重要，在认知行为治疗中次之，在药物治疗中不太重要甚至可以忽略不计。然而，事实并非如此：治疗联盟对于药物治疗及心理治疗同等重要，甚至比药物本身更重要。治疗联盟不仅直接介导疗效，还会通过作用于治疗依从性间接影响疗效。

　　

　　有效的药物治疗联盟包括以下元素：热情和存在/在场；支持患者的自主权；在治疗目标上达成共识；尊重患者的治疗偏好；共同决策；良好沟通。

　　医生的语调

　　医生的热情很重要。Cruz等开展的研究显示，如果对医生语调的温暖或积极程度进行评分，在平均水平上每增加一个标准差，患者对复诊的依从性升高162%。换言之，如果你的语调足够温暖，患者前来复诊的可能性接近其他医生的患者的3倍。我没听说过哪些研究教大家如何让语调更温暖，但怎样才能让患者积极参与治疗值得探讨。

　　

　　电脑的干扰门诊过程中，如果医生因为使用电脑而频繁打断与患者的互动，也会显着降低患者评定的治疗联盟的质量。Rosen等开展的研究显示，当医生在门诊中没有触碰电脑时，82名患者中有63人（77%）能够坚持下次复诊；但如果使用了电脑，这一比例骤降至27%。目前的门诊环境下，我们或许不得不使用电脑，但我们可以做一些事情，比如简单的解释，让人与机器的交流尽量不干扰或少干扰人与人的交流。

　　

　　患者的治疗偏好

　　为了让患者在治疗中更有自主权，我们需要探讨患者的治疗偏好。Kocsis等开展的随机对照研究显示，当抑郁患者接受到符合自己偏好的治疗，如药物治疗或心理治疗时，临床治愈率可以达到45%-50%；如果患者偏好药物治疗，但实际接受到的是心理治疗，临床治愈率为22.2%；如果患者偏好心理治疗，但实际接受到的是药物治疗，则临床治愈率只有7.7%。患者如果能接受到自己偏好的治疗，起效也会更快。

　　

　　需要指出的是，在门诊过程中询问患者的治疗偏好并不会延长就诊时间。按照一般的想法，在治疗方式上与患者进行沟通可能会“浪费”一些时间，但研究证明并非如此。相反，如果患者未能接受到自己偏好的治疗，则后续治疗更容易中断，复诊的可能性也更低。

　　共同决策

　　让患者参与到治疗决策中时，患者坚持治疗的可能性是未共同决策时的2.3倍。Wooley等开展了一项研究，住院抑郁患者在出院时，医生要求其院外继续使用某种SSRIs，同时询问这些患者：“你更愿意每天吃一次这个药，还是吃三次？”按照药品说明书，没有一种SSRIs需要每天吃三次；然而就是这样一个在医学上没有意义的问题，使得患者在院外坚持服药的可能性升高了1倍以上。

　　

　　因此，门诊中仅仅是简单的一句“有这些抗抑郁药，你想吃哪种”，就可以显着增加患者从药物中获益的可能性。此外，如果患者既认同诊断，同时也参与了共同决策，则后续坚持治疗的可能性升高至7.3倍；即便仅参与了共同决策，患者在18个月后的转归也显着更好。