所有轻度至中度COVID-19非住院成人患者均应开始症状管理。对于发展为严重疾病的高危成年人，有几种抗病毒治疗方案可降低住院或死亡的风险。有几个因素会影响对特定患者的最佳治疗方案的选择。这些因素包括治疗方案的临床疗效和可用性、给予肠外药物的可行性、重大药物相互作用的可能性、患者的怀孕状况，以及现有产品对目前流行的SARS-CoV-2变体和亚变体的体外活性。

　　

　　老年人和有基础疾病的人感染严重COVID-19的风险更高。此外，少数族裔成员的COVID-19住院率和死亡率高于白人。据报道，在向非白人患者提供抗sars-cov-2单克隆抗体(mAb)和抗病毒治疗方面存在差异。

　　

　　支持使用目前可用治疗方案的临床试验主要是在未接种疫苗的个人中进行的；因此，这些治疗对已经接种疫苗的患者的疗效尚不清楚。在决定是否为已接种疫苗的患者开抗病毒治疗(包括抗sars-cov-2单抗)时，临床医生应了解与疾病进展高风险相关的情况。这些情况包括年龄较大，距离最近一次疫苗接种时间较长（即>4-6个月），以及由于中度至重度免疫功能低下或接受免疫抑制药物而对疫苗接种产生充分免疫反应的可能性降低。危险因素的数量和严重程度影响着风险水平。

　　

　　

　　在没有供应限制的情况下，专家小组建议按照本指南的建议，为任何符合条件的个人开具治疗COVID-19的处方。在SARS-CoV-2感染病例激增期间，供应限制可能导致无法向所有有资格接受治疗的非住院患者提供可用的治疗方法。在这种情况下，专家小组建议优先治疗临床进展风险最高的患者。

　　

　　

　　

　　症状的治疗包括使用非处方退烧药、止痛药或镇咳药治疗发烧、头痛、肌痛和咳嗽。应建议患者定期喝水，以避免脱水。在COVID-19急性期，建议根据需要休息，并根据患者的耐受性增加步行和其他形式的活动。患者应接受关于症状缓解和完全康复时间的可变性的教育。如果可能的话，有COVID-19症状的患者应该通过远程医疗就诊进行分类，以确定他们是否需要COVID-19特异性治疗和亲自护理。

　　

　　医疗保健提供者应该使用远程医疗密切跟踪呼吸困难患者，并考虑对这些患者进行当面监测持续性或进行性呼吸困难的患者，尤其是血氧饱和度测定仪测定的患者或有高灵敏度的症状（如胸痛或胸闷、头晕、神志不清、其他精神状态改变），应交由医疗保健提供者进行亲自评估。

　　

　　

　　专家组对用于治疗具有高临床进展风险的轻中度COVID-19非住院患者的抗病毒药物的建议是基于临床试验的结果（利托那韦增强的尼玛曲韦、伦德西韦和莫诺吡拉韦）和实验室评估的活性抗SARS-CoV-2单克隆抗体贝特洛维单抗。

　　

　　专家组建议将利托那韦增强型尼玛曲韦和伦德西韦作为首选治疗方案，因为第三阶段随机安慰剂对照试验报告了这些药物对未接种COVID-19的高危患者的临床疗效。5,6专家组赞成在大多数高风险、轻中度COVID-19的非住院患者中使用利托那韦增强的尼玛曲韦。如果由于药物相互作用，利托那韦增强的尼玛曲韦不可用或临床上不合适，专家组建议使用雷米昔韦作为第二种选择。

　　

　　专家组建议贝特洛维单抗和莫努皮拉维作为替代治疗方案。这些药应该只有当两种首选治疗方案均不可用、可行或临床上不合适时使用。美国食品和药物管理局（FDA）根据体外数据发布了贝特洛维单抗的紧急使用授权（EUA），表明贝特洛维单抗对所有循环的Omicron亚型变体具有活性，并且临床疗效数据来自，2期临床试验，对患有轻度至中度COVID-19且疾病进展风险较低的患者进行。然而，目前尚无贝特洛维单抗的第3阶段临床试验数据。莫努皮拉维在第三阶段临床试验中的临床疗效似乎低于首选的治疗方案，尽管没有直接比较这些疗法。

　　

　　目前没有临床试验数据可以直接比较4种推荐疗法的临床疗效，也没有抗病毒药物和/或抗SARS-CoV-2单克隆抗体联合应用治疗COVID-19的数据。需要进行临床试验来确定联合治疗是否在COVID-19的治疗中起作用。下面讨论每个小组建议的理由。

　　

　　

　　尼玛曲韦是一种口服生物可利用的蛋白酶抑制剂，对M赞成的意见，一种病毒蛋白酶，通过切割2种病毒多蛋白在病毒复制中起重要作用。它已经证明了抗病毒活性，可以对抗所有已知感染人类的冠状病毒。FDA为利托那韦增强型尼玛曲韦治疗轻度至中度COVID-19，在未住院治疗的成人和儿童患者中发布了EUA≥12年，体重≥体重40公斤，疾病进展风险高。尼玛曲韦与强细胞色素P450（CYP）3A4抑制剂和药代动力学促进剂利托那韦一起包装。利托那韦需要增加尼玛曲韦的浓度到目标治疗范围。

　　

　　

　　尼马替韦300mg加利托那韦100mg（帕克洛维）对于患有轻度至中度COVID-19且病情进展高风险的非住院成人，每天口服（PO）两次，为期5天；应在症状出现后5天内尽快开始治疗。

　　

　　

　　在EPIC-HR试验中，与安慰剂相比，利托那韦增强的尼玛曲韦降低了88%的住院或死亡风险。这一疗效与雷米昔韦在类似患者群体中的疗效相当（相对降低87%），并且比在这种情况下莫诺吡拉韦的疗效更高（相对减少31%）。

　　

　　利托那韦增强的尼玛曲韦有望对所有Omicron亚型变体有效，尽管缺乏临床疗效数据。由于利托那韦增强的尼玛曲韦可能与联合用药发生显着的药物-药物相互作用，因此这种方案可能不是所有患者的最佳选择。然而，由于利托那韦增强的尼玛曲韦是治疗COVID-19的唯一有效的口服抗病毒药物，可以安全管理的药物-药物相互作用不应排除这种药物的使用。

　　

　　

　　EPIC-HR试验的观察研究和结果表明，在一些完成了利托那韦增强尼玛曲韦治疗的患者中，存在SARS-CoV-2病毒反弹和COVID-19症状的复发。这些事件的频率、机制和临床意义尚不清楚。病毒反弹和COVID-19症状的复发也可能发生在没有使用利托那韦增强的尼玛曲韦治疗的情况下。EPIC-HR研究表明，利托那韦增强了尼玛曲韦对未接种疫苗且进展为严重COVID-19的患者的益处，使用利托那韦增强型尼玛曲韦后症状复发与严重COVID-19的进展无关，不应成为避免使用利托那韦增强型尼玛曲韦的理由。根据目前的EUA，没有批准使用利托那韦增强的尼玛曲韦更长的治疗疗程，而且关于第二疗程的疗效也没有足够的数据。

　　

　　

　　伦德西韦是一种腺苷类似物的核苷酸前体药物，它与病毒RNA依赖的RNA聚合酶结合，通过过早终止RNA转录来抑制病毒复制。它被FDA批准用于治疗成人和儿童的COVID-19住院的患者，以及未住院的轻度至中度COVID-19患者，其可能进展为严重疾病的高风险患者。在PINETREE试验中，未接种疫苗的轻度至中度COVID-19的非住院患者接受了3天的静脉注射（IV）伦德西韦或安慰剂。使用伦德西韦可使住院或死亡风险相对降低87%。伦德西韦已在体外和动物实验中证明了对Omicron变异体及其亚变种的活性。

　　

　　

　　伦德西韦200mg第1天静脉注射，随后伦德西韦100毫克对于患有轻度至中度COVID-19且病情进展高风险的非住院成人，每天静脉注射一次，第2天和第3天；应尽快开始治疗，并在症状出现后7天内开始。

　　

　　伦德西韦应在可控制严重过敏反应的环境中使用。应在输液过程中对患者进行监测，并根据临床情况在输液后观察至少1小时。

　　

　　对于在住院期间开始静脉注射伦德西韦，但在病情稳定的情况下出院的患者，无论是否需要补充氧气，专家组建议反对持续的伦德西韦出院后使用。

　　

　　由于伦德西韦需要连续3天静脉注射，因此在许多情况下，服用伦德西韦可能存在供应限制。然而，如果利托那韦增强的尼玛曲韦不可用，这是一个选择。

　　

　　在随机对照试验中，对住院患者使用伦德西韦的疗效进行评估，在出院时停止使用伦德西韦。因此，小组建议，对于住院期间开始服用伦德西韦，但在完成5天疗程前病情稳定出院的患者，不应继续服用伦德西韦。

　　

　　

　　贝特洛维单抗是一种与SARS-CoV-2蛋白结合的重组单抗。体外实验表明，贝特洛维单抗对多种SARS-CoV-2变异体具有活性，包括Omicron变异体及其亚变异。FDA发布了贝特洛维单抗的EUA，用于治疗非住院成人和年龄为≥12年，体重≥40公斤，疾病进展风险高的人群。然而，到目前为止，贝特洛维单抗的临床试验数据仅限于对COVID-19患者进行的单阶段、随机、安慰剂对照试验，这些患者的病情发展为严重疾病的风险较低。试验显示没有意外的安全事件，服用贝特洛维单抗的患者比服用安慰剂的患者病毒衰变更快。

　　

　　

　　贝特洛维单抗175毫克静脉注射作为一种替代疗法用于非住院的轻度至中度COVID-19的高风险疾病进展只有当利托那韦增强型尼玛曲韦（帕克洛维德）和伦德西韦不可用、不可行或临床上不合适时；应尽快开始治疗，并在症状出现后7天内开始。

　　

　　贝特洛维单抗应在可控制严重过敏反应的环境中使用。患者在注射后应至少监测1小时。

　　

　　尽管关于贝特洛维单抗在降低COVID-19患者的住院率和死亡率方面的有效性的数据有限，这些患者的疾病进展风险很高，这种药物的作用机制与其他抗SARS-CoV-2单克隆抗体相似，在第三阶段试验中，这种单抗可以降低高危患者的住院率或死亡率。因此，贝特洛维单抗的体外数据和第2阶段临床试验数据，以及其他抗SARS-CoV-2单克隆抗体的临床疗效数据，支持当首选治疗方案不可用、不可行或临床上不合适时，使用贝特洛维单抗治疗COVID-19的高危患者。

　　

　　

　　莫诺吡拉韦是β-D-N4-羟基胞苷（NHC）的口服前药，NHC是一种核糖核苷，在体外和临床试验中具有抗病毒活性。病毒RNA依赖性RNA聚合酶摄取NHC可导致病毒突变和致死性突变。FDA发布了莫诺吡拉韦的EUA，用于治疗年龄为≥18岁，疾病进展风险高，没有替代治疗方案，无法使用，或临床上不合适。根据体外和动物研究，莫诺吡拉韦具有抗Omicron亚型变异的活性。

　　

　　作为一种致突变的核糖核苷抗病毒药物，莫诺吡拉韦在理论上有可能被人体宿主细胞代谢并并入宿主DNA，导致突变。莫诺吡拉韦已在2次活体啮齿动物致突变性试验中进行了评估。一项研究得出了模棱两可的结果；在另一项研究中，没有发现致突变性的证据。FDA的结论是，根据现有的遗传毒性数据和5天的治疗时间，莫诺吡拉韦具有较低的遗传毒性风险。此外，人们还担心莫诺吡拉韦对SARS-CoV-2突变率的潜在影响。FDA要求制造商监控基因组数据库，以防SARS-CoV-2变异的出现。

　　

　　

　　莫诺吡拉韦800毫克PO每日两次，为期5天，作为一种替代疗法，用于非住院的轻度至中度COVID-19患者，这些患者有较高的疾病进展风险只有当利托那韦增强型尼玛曲韦（帕克洛维德）和伦德西韦不可用、不可行或临床上不合适时；应在症状出现后5天内尽快开始治疗。

　　

　　小组建议反对使用莫诺吡拉韦用于治疗妊娠患者的COVID-19，除非没有其他选择和明确的治疗指示。

　　

　　MOVeOUT试验招募了未接种疫苗且在奥米克龙之前有严重疾病发展风险的未住院成年人，并报告说，与安慰剂相比，莫诺吡拉韦可降低31%的住院率或死亡率。在移出试验数据的二次分析中，与接受安慰剂并进入住院治疗的患者相比，接受莫诺吡拉韦并进入住院治疗的患者不太可能需要呼吸干预。尽管不同的COVID-19治疗方案尚未在临床试验中直接比较，但专家组建议，只有在利托那韦增强的尼玛曲韦和伦德西韦不可用、不可行或临床适用时才使用莫仑吡拉韦，因为莫诺吡拉韦的疗效似乎低于其他方案。目前尚不清楚莫诺吡拉韦治疗后病毒反弹的频率。

　　

　　小组建议反对使用莫诺吡拉韦用于治疗妊娠患者的COVID-19，除非没有其他选择和明确的治疗指示，胎儿毒性已在莫诺吡拉韦的动物研究中报道。然而，当没有其他治疗方法时，患有COVID-19的高危患者在充分了解其风险后，可以合理地选择莫诺吡拉韦，尤其是在胚胎发生时间之后（即怀孕10周以上）。

　　

　　

　　

　　小组建议反对使用地塞米松或其他全身性糖皮质激素治疗门诊轻中度无需住院治疗或补充氧气提COVID-19患者。但是，正在接受地塞米松或另一种皮质类固醇对于其他适应症，应根据其医疗保健提供者的指示，继续对其潜在条件进行治疗。

　　

　　医疗保险和FDA的数据显示，在COVID-19非住院患者中，系统性皮质类固醇处方数量显着增加。尽管缺乏关于在这种情况下使用全身性皮质类固醇的安全性和有效性数据。全身性糖皮质激素可能对COVID-19非住院患者造成损害。1项随机对照试验和1项观察队列研究的结果表明，地塞米松在不需要补充氧气的住院患者中没有临床益处，地塞米松可能对这些患者造成潜在的伤害。在恢复试验中，使用地塞米松对不需要补充氧气的COVID-19住院患者的死亡率没有影响。一项对退伍军人事务医院患者进行的大型观察研究报告称，在不需要补充氧气的COVID-19患者中，地塞米松对患者的生存没有益处。相反，这些患者90天死亡率增加（HR1.76；95%CI，1.47-2.12）。然而，与非住院患者相比，患有COVID-19的住院患者的死亡率可能会增加，这是观察性试验数据的局限性。

　　

　　在恢复试验期间，地塞米松在出院时停止使用。对于患有COVID-19的住院患者建议反对继续地塞米松出院后。使用皮质类固醇可能会导致不良事件（例如，高血糖、神经精神症状、继发感染），这在门诊环境中可能很难检测和监测。

　　

　　

　　小组建议反对使用氯喹或羟基氯喹或洛比那韦/利托那韦，和其他HIV蛋白酶抑制剂用于COVID-19的门诊治疗。

　　

　　小组建议反对使用抗菌治疗（例如，阿奇霉素、强力霉素)在没有其他适应症的情况下，用于COVID-19的门诊治疗。

　　

　　

　　COVID-19恢复期血浆

　　

　　其他药物，如秋水仙碱、氟伏沙明、伊维菌素和吸入性皮质类固醇

　　

　　补充剂如维生素C、维生素D和锌

　　

　　小组建议反对使用抗凝剂和抗血小板治疗预防静脉血栓栓塞或动脉血栓形成，除非患者有其他治疗适应症或正在参加临床试验。有关详细信息，请参阅COVID-19患者的抗血栓治疗。

　　

　　

　　一般来说，在诊断出COVID-19后，患者应继续使用常规药物和/或补充方案。血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物、非甾体类抗炎药、口服、吸入和鼻用皮质类固醇激素应按指示继续使用。应建议患者避免在他人在场的情况下使用雾化药物，以避免可能的SARS-CoV-2雾化。对于HIV患者，不应为了预防或治疗SARS-CoV-2感染而改变或调整抗逆转录病毒疗法。

　　

　　当患者接受免疫调节药物时，应咨询开处方的临床医生或子专业的专家，了解与临时剂量减少或停药相关的风险和益处。这些风险和益处取决于药物的适应症和潜在条件的严重程度。

　　

　　利托那韦增强的尼玛曲韦有可能与联合用药发生显著而复杂的药物相互作用，这主要是由于联合用药中的利托那韦成分。使用强CYP3A抑制剂利托那韦增加尼玛曲韦的暴露浓度是必需的，这种浓度对SARS-CoV-2是有效的。然而，利托那韦也可能增加某些伴随药物的浓度，从而增加严重甚至有时危及生命的药物毒性的可能性。另外，利托那韦是其他药物代谢酶和/或药物转运体的抑制剂、诱导剂和底物。

　　

　　在开利托那韦增强尼玛曲韦之前，临床医生应该仔细检查病人的伴随用药包括非处方药、草药补充剂和休闲药。临床医生应该参考诸如利物浦COVID-19药物相互作用网站，利托那韦增强尼玛曲韦与联合用药之间的药物相互作用以及FDAEUA情况说明书利托那韦增强了尼玛曲韦对药物潜在相互作用的指导作用。