急诊医学
1 急性中毒的诊断
急性中毒救治成功与否，取决于两个因素：（1）及时与正确的诊断，即确定中毒物与数量；（2）恰当的救治措施。中毒的诊断主要依据中毒病人和临床检查，实验室检查起辅助作用。
1.1 中毒病史
采集详尽的中毒病史是诊断的首要环节。生产性中毒者重点询问职业史、工种、生产过程，接触的毒物种类和数量、中毒途径、同伴发病情况。非生产性中毒者，要了解患者的生活、精神状态、本人或家人经常服用的药物的情况。两者都要询问中毒的主要症状与发病过程及初步处理，用过的药物与剂量，患者对治疗的反应等。
采集中毒病史还包括：调查中毒环境，收集患者身边可能盛放毒物的容器、纸袋和剩余毒物。群体发生中毒时，调查现场情况，进一步核实毒物的种类、中毒的途径。呼吸道中毒时，收集发生中毒时空气中毒物的浓度、风向风速、患者的位置及与毒源的距离等。
1.2 临床检查
临床检查可以在询问病史前或同时进行。毒物中毒常有其特殊的临床表现，可称为毒物的"指纹"，在紧急情况下，根据中毒患者的临床表现和简单中毒病史，即可作出初步诊断，采取相应的治疗。
1.2.1 中毒的临床表现特点，具有这些特点的常见毒物
(1) 呼气、呕吐物和体表的气味
蒜臭味：有机磷农药，磷、砷化合物；酒味：酒精及其它醇类化合物；苦杏仁味：氰化物及含氰甙果仁；酮味（刺鼻甜味）：丙酮，氯仿，指甲油去除剂；辛辣味：氯乙酰乙酯；香蕉味：醋酸乙酯、醋酸乙戊酯等；冬青味：柳酸甲酯；氨味：氨水，硝酸铵；其他特殊气味：汽油，煤油，苯，硝基苯等。
(2) 皮肤粘膜
樱桃红：氰化物，一氧化碳；潮红：酒精，阿托品类，抗组织胺类；紫绀：亚硝酸盐，一氧化氮，氯酸盐，磺胺，非那西丁，苯的氨基与硝基化合物，对苯二酚；紫癜：毒蛇和毒虫咬伤，柳酸盐；黄疸：四氯化碳，砷、磷化合物，蛇毒，毒蘑菇，其他肝脏毒物；多汗：有机磷毒物，毒蘑，毒扁豆碱，毛果芸香碱，吗啡，消炎痛，柳酸盐；无汗：抗胆碱药（如阿托品类），BZ失能剂，曼陀罗等茄科类植物（下简称曼陀罗）；红斑、水疱：芥子气、氮芥、路易士剂、光气肟、硫酸二甲酯。
(3) 眼
瞳孔缩小：有机磷毒物，毒扁豆碱，毛果芸香碱，毒蘑，阿片类，巴比妥类，氯丙嗪类；瞳孔扩大：抗胆碱药、曼陀罗等、BZ失能剂、抗组胺剂，三环类抗抑郁剂，苯丙胺类，可卡因；眼球震颤：苯妥英钠，巴比妥类；视力障碍：有机磷毒物，甲醇，肉毒中毒，苯丙胺类；视幻觉：麦角酸二乙胺，抗胆碱药，曼陀罗，BZ失能剂。
(4) 口腔 流涎：有机磷毒物，毒蘑，毒扁豆碱，毛果芸香碱，砷，汞化合物；口干：抗胆碱药，曼陀罗，BZ失能剂，抗组胺药，苯丙胺类。
(5) 神经系统
嗜睡、昏迷：镇静安眠药，抗组胺类，抗抑郁药，醇类，阿片类，有机磷毒物，有机溶剂（苯、汽油等）；抽搐惊厥：毒鼠强，氟乙酰胺，有机磷毒物，毒扁豆碱，毒蘑，抗组胺剂，氯化烃类，氰化物，肼类化合物（含异烟肼），士的宁，三环类抗抑郁药，柳酸盐，中枢兴奋剂；肌肉颤动：有机磷毒物，毒扁豆碱；谵妄：抗胆碱药，BZ失能剂，曼陀罗，安眠酮，水合氯醛，柳酸盐；瘫痪：箭毒，肉毒中毒，高效镇痛剂，可溶性钡盐。
(6) 消化系统
呕吐：有机磷毒物，毒蘑，毒扁豆碱，重金属盐类，腐蚀性毒物；腹绞痛：有机磷毒物，毒蘑，毒扁豆碱，斑蝥，乌头碱，巴豆，砷，汞，磷化合物，腐蚀性毒物；腹泻：有机磷毒物，毒蘑，砷，汞化合物，巴豆，蓖麻子。
(7) 循环系统
心动过速：抗胆碱药，BZ失能剂，曼陀罗，拟肾上腺药，甲状腺（片），可卡因，醇类；心动过缓：有机磷毒物，毒扁豆碱，毛果芸香碱，毒蘑，乌头，可溶性钡盐，毛地黄类，β受体阻断剂，钙拮抗剂；血压升高：苯丙胺类，拟肾上腺素药；血压下降：亚硝酸盐类，氯丙嗪类，各种降压药。
(8) 呼吸系统
呼吸加快：呼吸兴奋剂，抗胆碱药，曼陀罗，BZ失能剂；呼吸减慢：阿片类，镇静安眠药，有机磷毒物，蛇毒，高效镇痛剂；哮喘：刺激性气体，有机磷毒物；肺水肿：刺激性气体（光气、双光气、氮氧化合物、氯、氯化氢、二氧化硫、氨），有机磷农药，毒蘑，硫酸二甲酯。
(9) 尿色的改变
红色（肉眼血尿）：杀虫脒，磺胺，斑蝥；葡萄酒或酱油色（溶血）：砷化氢，毒蘑，苯胺，硝基苯；兰色：美蓝；棕黑色：酚、亚硝酸盐；棕红色：安替比林、辛可芬、山道年；绿色：麝香草酚。
1.2.2 常见毒物（药物）中毒的综合临床表现（中毒综合征toxidromes）
(1) 阿片类药物－中枢抑制、瞳孔缩小、呼吸抑制。（低温、心动过缓）
(2) 拟交感药物－躁动、瞳孔扩大、多汗、心动过速、高热、血压升高。（抽搐、横纹肌溶解、心肌梗死、脑出血）
(3) 胆碱能药物－流涎、多痰、多汗、恶心呕吐、便失禁、肌颤、无力、抽搐。（心动过缓、缩瞳或扩瞳、呼吸衰竭）
(4) 抗胆碱能药物－意识改变、瞳孔扩大、口干、皮肤干燥潮红、高热、尿潴留。（惊厥、心律不齐、横纹肌溶解）
(5) 水杨酸类－意识改变、呼碱、代酸、耳鸣、呼吸深快、心动过速、多汗、恶心呕吐。（低温、肺水肿、酮尿）
(6) 5-羟色胺综合征－意识改变、肌张力增加、腱反射亢进、高热。（全身震颤）
1.2.3 实验室检查
(1) 毒物分析
从容器、剩余毒物、可疑食物和水、染毒空气检查毒物。也可从中毒患者呕吐物、第一次洗胃液、血、尿检查毒物或其分解产物。如对硫磷中毒时可检到对硝基苯酚，敌百虫中毒尿中可检到三氯乙醇。
(2) 特异性化验检查 有机磷中毒血液胆碱酯酶活性减低。一氧化碳中毒血中可测出碳氧血红蛋白。亚硝酸盐中毒血中可检出高铁血红蛋白。
1.2.4 非特异性化验检查
根据临床情况进行下列辅助检查：血常规、血气分析、血清电解质、血糖、肌酐、尿素氮、肝功、心电图、X线检查等，从而了解各脏器的功能及并发症。
2 急性中毒的救治
急性中毒的救治原则是阻止毒物继续作用于人体和维持生命。内容包括清除未被吸收的毒物、促进毒物的排除、特异性抗毒治疗及对症支持疗法。但在重度中毒病人进入急诊科时，应根据病情进行下述处理：
(1) 首先进行ABC（气道、呼吸、心脏）复苏处理。
(2) 纠正不正常的生命体征－血压、脉搏、体温和呼吸（血氧饱和度）。
(3) 紧急的解毒治疗－如氰化物中毒应迅速给予抗氰药物。
(4) 对一般昏迷者，除吸氧（鼻管或面罩给氧）建议给予下列措施：① 静注纳洛酮－0.8-1.6 mg, 儿童0.01mg/kg；②静注葡萄糖－50％50 ml, 儿童25％1g/kg；③ 肌注维生素B1－100 mg（除儿童外）。
(5) 最后进行常规检查治疗－采集病史，临床检查，实验室检查，清除未被吸收的毒物，促进毒物的排除，特异性抗毒治疗，对症支持疗法。
1.1 清除未被机体吸收的毒物
1.1.1呼吸道染毒
将患者搬离染毒区，撤至上风或侧风方向，使之呼吸新鲜空气。清除呼吸道分泌物，保持气道畅通。以3%硼酸、2%碳酸氢钠或清水试洗鼻咽腔及含嗽。
1.1.2皮肤染毒 脱去染毒的衣服；用棉花、卫生纸吸去肉眼可见的液态毒物，用镊子夹去固体毒物；对染毒的皮肤用碳酸钠液（碱水），肥皂水清洗，或用大量清水冲洗。
1.1.3眼染毒 毒物（液滴、微粒）溅入眼内或结膜接触有毒气体时，用3%硼酸、2%碳酸氢钠或大量清水冲洗。
1.1.4 胃肠道中毒 经口中毒时，用下方法清除进入胃肠到的毒物：
1.1.4.1 催吐
对神志清醒的中毒病人，只要胃内尚存留有毒物，就应催吐。催吐是排除胃内毒物的方法之一，与洗胃结合进行可加强清除中毒物的效果。常用催吐方法有：
（1）机械催吐 用压舌板或手指探触咽腭弓和咽后壁使中毒者呕吐，吐前可令其先喝适量温水。
（2）服4%温盐水200~300ml。或服1/2000高锰酸钾200~300 ml。
（3）口服吐根糖浆15~20ml，以少量水送服，15~30分钟后发生呕吐。（口服吐根糖浆过量可致中毒，如服后不吐可用机械催吐法令其吐出或胃管吸出。）
（4）皮下注射阿朴吗啡3~5mg，用于成人。
催吐的禁忌症：（1）腐蚀性毒物中毒。（2）惊厥、昏迷、肺水肿，严重心血管疾病，食道静脉曲张。（3）孕妇慎用。
1.1.4.2 洗胃
经口中毒时只要胃内毒物尚未完全排空，即可用洗胃法清除毒物。一般在摄入4~6小时内效果最好，饱腹、中毒量大或减慢胃排空的毒物超过6小时仍要洗胃。
洗胃的禁忌症：腐蚀性毒物中毒，昏迷者要防止误吸。
常用洗胃液为1：5000高锰酸钾，2%碳酸氢钠，紧急情况下用一般清水。对硫磷禁用高锰酸钾，敌百虫禁用碱性溶液，腐蚀性毒物中毒早期用蛋清或牛奶灌入后吸出1－2次。
洗胃宜用较粗的胃管，因小胃管易为胃内食物堵塞。洗胃时应先吸出胃内容物再灌入洗胃液，每次灌入300~500ml，反复灌洗，洗胃液总量根据情况而定，一般洗至无毒物气味或高锰酸钾溶液不变色为止。
有些毒物经胃肠道吸收后又从胃粘膜排出，需要重复多次洗胃。如敌敌畏，首次洗胃2~3万ml后，留置胃管，每隔3~4小时再以3000ml液体洗胃，保留12~24小时，至血液中检测不到敌敌畏或治疗有效为止。
1.1.4.3 吸附 洗胃后从胃管内灌入药用活性炭50~100g的混悬液1－2次。百草枯中毒灌入皂土溶液。
1.1.4.4 导泻 洗胃及灌入吸附剂后，再灌入泻药如50%硫酸镁50ml。
1.1.4.5 洗肠
经上法处理如无下泻，可用盐水、温水高位灌肠数次。百草枯口服者可用口服复方氯化钠溶液加泻剂（或聚乙二醇）进行全肠道灌洗。
1.2 排除已吸收进入血液的毒物
1.2.1 强化利尿
大量输液加利尿剂，用以排除那些大部分分布于细胞外液、与蛋白质结合少，主要经肾由尿排除的毒物或代谢产物。利尿剂与控制尿pH相结合可增加毒物的离子化，减少肾小管的再吸收，加速毒物排出。碱性利尿（静滴5％碳酸氢钠使尿pH达到7.5~9.0）对下列毒物排泄效果好：苯巴比妥、阿斯匹林、磺胺。酸性利尿（静滴维生素C使尿pH达到4.5~6.0）对苯丙胺类、奎宁、奎尼丁有效。对下列毒物利尿效果差：短效和中效巴比妥类、安眠酮、导眠能、吩噻嗪、三环抗抑郁剂、扑热息痛、苯妥英钠等。
强化利尿有引起水电解质、酸碱平衡紊乱的危险，禁忌症有：心肾功能不全、低钾、ARDS。
1.2.2 换血
放出中毒者含有毒物的血液，输入供血者无毒的血液作置换，即一侧放血一侧输血以排除已吸收的毒物。此法特别适用于溶血性毒物（如砷化氢）、形成高铁血红蛋白的毒物（如苯胺－无解毒剂亚甲蓝时）及水杨酸类中毒。放血和输血的速度需保持相等，约每30分钟换血500ml。由于一次放血量的限制，经放血输血后实际置换出的血量见表1。因大量输血易产生输血反应及其他并发症，目前此法已少用，但在无特效抗毒药及其它有效排除血中毒物方法的情况下，仍可采用。
表1 输（放）血后的实际换血率
输血量 实际换血率（%）
全身血量的1/2 39．4
全身血量 63．2
全身血量的2倍 86
全身血量的3倍 95
注： 估计人体血量（L）=体重（kg）×1/13
1.2 .3 血液透析
血液透析适用于可透析的毒物中毒，分子量在350道尔顿以下、水溶性、不与蛋白质结合、在体内分布比较均匀的毒物，可经透析液排除体外。
急性中毒血液透析的适应症：1、摄入大量可透析的毒物；2、血药浓度高，已达致死量；3、临床症状重，一般治疗无效；4、有肝、肾功能损害；5、已发生严重并发症。
可透析性毒物如：
镇静催眠药 巴比妥类、副醛、水合氯醛、苯海拉明、苯妥英钠、扑痫酮、非那根、导眠能、安眠酮、安定类
抗抑郁药 苯丙胺类、三环类、闷可乐
降压药 单胺氧化酶抑制剂、优降宁
醇类 酒精、甲醇、异丙醇、乙二醇
解热镇痛剂 柳酸盐、非那西丁
抗生素类 链霉素、卡那霉素、新霉素、万古霉素、多粘菌素、呋喃妥因、异烟肼、磺胺
金属类 砷、铜、镁、汞、锶
卤素化合物 氟化物、碘化物
其它 硫氰酸盐、氯酸钠（钾）、苯胺、重铬酸钾、四氯化碳、三氯乙烯、麦角胺、地高辛、环磷酰胺、氨甲喋呤、奎宁等。
1.2.4血液灌流
血液灌流适用于不可透析的毒物中毒，对分子量大、非水溶性、与蛋白质结合的毒物，比血液透析效果好。两法清除血中几种毒物的效果比较见表2。适应症与血液透析同。
表2 血液透析与血液灌流效果比较
药物 血液透析 活性碳灌流 树脂灌流
苯巴比妥 0．27 0．5 0．8~0.9
异戊巴比妥 0．26 0．3 0．9
百草枯 0．5 0．6 0．9
二乙基溴化乙酰脲 0．25~0.4 0．5~0。6 1
地高辛 0．15 0．3~0。6 0．8
导眠能 0．16 0．6~0。7 0．8
安眠酮 0．13 0．14~1 0．5~1
注：表中数字为血浆去除率（PER）；PER=（注入浓度―流出浓度）÷流入浓度
活性碳血液灌流可清除的毒物：
镇静安眠药 巴比妥类、安眠酮、导眠能、安定类、水合氯醛、眠尔通、吩噻嗪类
解热镇痛药 柳酸盐、扑热息痛
抗抑郁药 阿米替林、去郁敏、丙咪嗪
其它 地高辛、普鲁卡因酰胺、毒蘑毒素、有机氯杀虫剂、氨甲喋呤、百草枯、有机磷农药
1.2.5 血浆交换
血浆交换（置换）是近年来应用于治疗某些内科疾病的新技术。用血液分离机可以在短时间内连续从患者体内除去不洁的血浆，输入等量的置换液，方法简便安全，国内外已用于救治重症毒物中毒。理论上本法对存在血浆中的任何毒物均可清除，但实际应用于与血浆蛋白结合牢固，不能以血液透析或血液灌流清除的毒物。
1.3 对症支持疗法
一般内科对症支持疗法，如给氧、输液、维持电解质酸碱平衡、抗感染、抗休克、防治脑水肿、保肝治疗、人工通气等。
1.4 特异性抗毒治疗
针对中毒毒物使用特效解毒剂，由另文进行介绍一些毒物药物中毒的抗毒治疗。
作者单位：100039 军事医学科学院附属医院、全军中毒救治专科中心专家组
作者简介：黄韶清，男，主任医师，曾兼职：中国毒理学会军事毒理学专业委员会委员,全军防化医学专业委员会委员