精神科、ICU、重大外科手术术后，临床医师会精神遇到谵妄的患者，选用哪种药物进行预防或治疗，美国精神医学会谵妄预防和治疗指南（美国精神医学会谵妄预防和治疗指南）给出了明确的指导，其中主要包括抗精神病药、苯二氮卓类药物和右美托咪定的使用。具体指导如下。

 

 

　　美国精神医学会建议（1C级）：不应使用抗精神病药物来预防谵妄或加速其缓解。

 

　　实施指导

 

　　随机对照试验证据表明，抗精神病药物在预防或治疗谵妄方面未见获益。鉴于该类药物治疗存在的潜在风险，且缺乏预防或治疗谵妄的明确获益，不建议为此类目的使用抗精神病药物。

 

　　不过，当谵妄患者出现导致严重痛苦和/或对自身或他人构成身体伤害的重度神经精神症状时，可酌情短期使用抗精神病药物。使用应严格限时（例如单次医嘱最长3-5天），并需频繁评估持续用药必要性。对于谵妄与精神病性障碍共病的患者，可起始或继续使用抗精神病药物。若患者因痴呆相关重度神经精神症状正在接受抗精神病药物治疗，应回顾用药史及治疗依据，评估减量尝试的潜在获益。

 

 

　　美国精神医学会建议：谵妄患者或谵妄高危人群（包括已存在认知障碍的患者）不应使用苯二氮䓬类药物，除非存在明确的使用指征。

 

　　实施指导

 

　　对于谵妄患者或谵妄高危人群，通常不推荐使用苯二氮䓬类药物。目前关于咪达唑仑或劳拉西泮用于治疗或预防谵妄的随机研究数量有限，且未显示苯二氮䓬类药物治疗相较于其他治疗方案具有优势。尽管围术期使用苯二氮䓬类药物总体上未增加谵妄发生风险，但与右美托咪定相比，使用咪达唑仑的谵妄发生率和持续时间均更高。

 

　　此外，在ICU患者中，咪达唑仑组的机械通气持续时间较右美托咪定组略长，但其他多数结局指标未见显著差异。在其他场景的观察性和数据库研究中，部分研究表明使用苯二氮䓬类药物可能增加谵妄风险，但证据质量不一且可靠性较低。

 

　　苯二氮䓬类药物的副作用可能增加治疗风险，对老年群体和既存认知障碍患者尤为显著。具体不良反应包括跌倒风险升高、过度镇静及呼吸抑制。此外，该类药物可能引发脱抑制，导致躁动加重，但临床发生率较低。

 

　　在下列临床情形中，谵妄患者或高危人群使用苯二氮䓬类药物仍具有明确指征：

 

　　●根据临床病史和症状高度怀疑酒精或镇静催眠药戒断反应

 

　　● 抗胆碱能药物、兴奋剂、致幻药或多重未知物质急性中毒

 

　　●显著紧张症表现

 

　　●抗精神病药恶性综合征

 

　　●5-HT综合征

 

　　●自身免疫性脑炎

 

　　●入院前长期使用苯二氮䓬类药物，停药可能引发戒断症状或症状反跳

 

　　●需使用苯二氮䓬类药物才能有效控制的癫痫

 

　　对于临床症状提示存在酒精或镇静催眠药戒断反应的患者，采用固定剂量苯二氮䓬类药物（即地西泮、氯氮䓬、劳拉西泮）治疗可有效降低酒精戒断性癫痫发作风险，其疗效优于抗癫痫药物。现有研究还表明地西泮能降低震颤谵妄发生率。在苯二氮䓬类药物中，劳拉西泮具有半衰期短、无活性代谢物、可静脉/肌注/口服给药等优势，因此对急性医疗环境中的老年患者可能是比地西泮或氯氮䓬更适宜的选择。

 

　　在急性医疗场景中，对表现为中毒性躁动的患者，若中毒原因不明或涉及抗胆碱能药物、兴奋剂或致幻药时，通常首选苯二氮䓬类药物而非抗精神病药物。相反，对于酒精或镇静催眠药中毒引发的躁动，因存在效应叠加风险，不推荐使用苯二氮䓬类药物治疗。

 

 

　　美国精神医学会建议（2B级）：对于接受重大手术或处于重症监护环境下需要机械通气的患者，推荐使用右美托咪定而非其他镇静药物以预防谵妄。

 

　　实施指导

 

　　右美托咪定对于谵妄高危患者既具有多重临床优势，也存在潜在风险。因此，使用该药物的决策需根据患者具体身体状况及共病情况进行个体化评估。对于接受重大手术或重症监护机械通气的谵妄高危患者，临床团队可与重症监护医师、外科医师、麻醉医师及其他医疗专业人员共同评估右美托咪定的应用可行性。

 

　　现有证据一致表明，在重大手术患者及重症监护接受机械通气的患者中，使用右美托咪定可显著降低谵妄发生率。当头对头比较时，右美托咪定在降低谵妄发生率方面亦显示出优于其他镇静药物（如氟哌啶醇、丙泊酚、咪达唑仑、可乐定、阿片类药物）的效应。在其他临床结局指标方面，右美托咪定的优势虽不显著，但多项研究显示与安慰剂或其他镇静药物相比，使用右美托咪定可缩短机械通气时间、减少ICU停留时间和住院天数。此外，右美托咪定（舌下膜剂型）在治疗精神分裂症、分裂情感性障碍及双相情感障碍患者的激越症状中也显示出疗效。

 

　　右美托咪定可同时作用于突触前和突触后α2-肾上腺素能受体，其对α2受体的选择性显著高于可乐定。该药物通过作用于蓝斑核产生中枢效应，实现在无呼吸抑制前提下的镇静作用。其还可通过作用于脊髓α2-肾上腺素能受体调节痛觉感知。

 

　　其他生理效应包括心动过缓（发生率约13%）和低血压（发生率约25%），其中严重反应发生率分别为0.9%和1.7%。因此对存在心脏传导阻滞、心动过缓、严重心室功能障碍、慢性高血压或低血容量的患者需特别谨慎。部分患者使用后可能出现血压升高而非降低现象，这些心血管效应被认为是通过作用于血管平滑肌和血管内皮细胞的外周机制介导。

 

　　右美托咪定通过持续静脉输注给药，虽然美国药品说明书推荐疗程不超过24小时，但最长14天的持续输注仍显示良好安全性及有效性。药代动力学方面，该药物血浆蛋白结合率高，通过细胞色素P450酶系和尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶代谢。由于危重患者存在显著的个体药代参数差异及器官功能差异，需进行经验性剂量滴定。通常按0.2微克/公斤/小时梯度每30分钟调整剂量，直至达到目标临床效果。因该药物几乎完全经肝脏清除，肝功能不全者需降低剂量。此外，65岁以上患者及肾功能显著减退者的镇静持续时间可能延长。

 

　　当患者接受较高剂量或长期输注右美托咪定时，突然停药可能出现戒断症状，包括高血压、心动过速或激越。若同时停用阿片类药物或苯二氮䓬类药物，戒断症状发生风险可能增加。此外，既往有高血压病史的患者在突然停用右美托咪定时更易出现血压反跳性升高。通过逐渐减量可减轻这些戒断症状。过渡至可乐定治疗也有助于降低戒断症状的发生风险及严重程度。相较于可乐定，胍法辛因其对外周血管系统影响较小而成为替代选择。

 

 

　　美国精神医学会建议（2C级）：对重症监护环境中需行机械通气的谵妄患者进行镇静时，推荐使用右美托咪定替代其他镇静药物。

 

　　实施指导

 

　　对于重症监护中需机械通气的谵妄患者，使用右美托咪定相较于其他对照治疗方案，可能加速谵妄缓解并缩短谵妄持续时间。但如上所述，该药物同样存在潜在风险。因此，临床决策需结合患者具体身体状况及合并症进行个体化评估，建议与重症监护医师及治疗团队其他成员共同商定用药方案。