认知功能损害是精神分裂症的核心特征之一，贯穿疾病全程，与多个功能领域的不良预后密切相关 ［ 1 ］ 。精神分裂症的认知症状通常涉及工作记忆、语言和视觉学习、推理和解决问题以及社会认知等多个维度，甚至超过了阳性和阴性症状所带来的影响，严重影响患者日常的社会功能及生活质量，给家庭和社会带来沉重的疾病负担。因此，精神分裂症认知功能损害的干预是临床面临的重大挑战。

　　

　　本述评基于欧洲精神病学协会发布的《精神分裂症认知功能损害评估指引》 ［ 2 , 3 ］ ，重点关注精神分裂症患者在给予系统评估后如何进行干预和管理，从药物治疗、物理治疗、心理治疗及其他干预方法等4个方面回顾了目前精神分裂症可改善认知功能损害的临床证据，以期为临床实践提供依据，同时提出了目前该领域所面临的问题及管理方面的思考。

　　一、精神分裂症认知功能损害的干预现况

　　广义的认知功能分为神经认知功能和社会认知功能两个方面。目前研究多集中于神经认知领域，尤其在神经生物学基础及治疗策略方面取得了一定进展 ［ 4 ］ ；而社会认知作为精神分裂症治疗中的另一个重要方面，研究证据相对较少。既往关于精神分裂症患者认知功能损害的干预探索从未停止，传统药物对认知改善的作用方兴未艾，而各类新兴的非药物干预手段又崭露头角。

　　

　　（一）精神分裂症认知功能损害的药物治疗

　　1. 抗精神病药：抗精神病药是精神分裂症治疗的基石，而认知功能的改善须建立在精神病性症状稳定控制的基础之上。因此，抗精神病药的使用至关重要，对患者的临床疗效、远期预后都有重要影响。目前大部分抗精神病药均通过拮抗多巴胺D 2受体发挥治疗作用，对阳性症状的治疗效果明显优于认知症状。临床上虽然认知症状的改善容易与精神病性症状的控制重叠，但是目前很多研究认为精神分裂症的认知功能损害本身可能有着独特而复杂的病理生理机制。1项大型Meta分析发现氨磺必利、喹硫平、鲁拉西酮、奥氮平、奋乃静、利培酮和齐拉西酮在不同认知领域对改善精神分裂症的认知功能损害有益，而瑞莫必利、氯氮平和氟哌啶醇的效果欠佳 ［ 5 ］ 。总体而言，目前对于抗精神病药在精神分裂症认知疗效方面的差异仍无定论。既往的Meta分析结果提示，尽管可能受各种因素影响，在整体认知表现和单一认知领域方面，第2代抗精神病药相较于第1代抗精神病药还是展示出微弱的优势 ［ 6 ］ 。

　　

　　近年来出现一些新型的抗精神病药，如卡利拉嗪（cariprazine） ［ 7 ］ 、布瑞哌唑（brexpiprazole） ［ 8 ］ 、卢美哌隆（lumateperone） ［ 9 ］ 以及双重M1/M4毒蕈碱受体激动剂KarXT ［ 10 ］ ，也显示出改善认知功能的潜力。另外，在新药的临床试验当中，新型甘氨酸转运蛋白抑制剂Iclepertin展现出改善精神分裂症患者认知功能损害的效果 ［ 11 ］ 。Iclepertin能够逆转由N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体抑制所导致的感觉处理障碍和神经网络功能异常，并在精神分裂症动物模型中显示出提升工作记忆和社会识别的能力 ［ 12 ］ 。与安慰剂相比，10、25 mg剂量组显着改善MCCB总体综合T评分 ［ 13 ］ 。此外，痕量胺相关受体1（trace amine-associated receptor 1，TAAR1）调节剂也在临床试验中显示出改善认知功能损害的希望。TAAR-1有望通过调节神经元兴奋性影响大脑功能，从而改善精神分裂症患者的认知功能损害和情绪不稳 ［ 14 ］ 。

　　

　　值得注意的是，早期抗精神病药的使用在临床上可能导致过度镇静、视物模糊等进而影响近记忆力、注意力和信息处理能力，这些对认知的影响涉及多巴胺能、胆碱能、谷氨酸能和γ-氨基丁酸能等多种病理生理学机制。这种短期对认知的不利影响类似于抗精神病药的副作用及常见不良反应。随着治疗的延续，这些影响可能会部分减轻或消失。因此不应以单一维度或横断面角度评价抗精神病药对于认知的影响，而更需要基于系统评估和规范化治疗，从患者长期获益和功能恢复角度评价其疗效。

　　

　　2. 其他药物：除抗精神病药外，还有其他药物被报道可用于改善精神分裂症的认知症状。但大多数研究并未明确其对认知功能改善的具体程度，而是更倾向于联合抗精神病药来评价改善认知功能的不同维度［7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29］（表1）。胆碱能系统药物中，多奈哌齐和卡巴拉汀均可以改善精神分裂症患者的言语学习能力 ［ 15 , 16 ］ ，加兰他敏可一定程度上缓解精神分裂症患者的认知功能损害 ［ 17 ］ ；谷氨酸能系统药物中，NMDA受体拮抗剂的研究较为广泛 ［ 18 ］ ，其中美金刚被证实可以改善精神分裂症患者的记忆功能 ［ 19 ］ ；丁螺环酮作为5-羟色胺能受体激动剂，与非典型抗精神病药的联用可以改善患者的注意力和处理速度 ［ 20 ］ ；而一些选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如氟伏沙明等也被报道有改善精神分裂症患者认知功能损害的潜力 ［ 21 ］ 。

　　

　　一些激素调节药物、降糖药及营养素等也被发现对精神分裂症的认知功能产生影响。近年来催产素在社会认知方面的作用备受关注，低水平内源性催产素可能预示着较差的社会认知功能 ［ 22 ］ ；二甲双胍联合抗精神病药能够改善患者的处理速度、工作记忆、语言学习和视觉学习能力 ［ 23 ］ ；烟酸与精神分裂症的执行功能障碍有关 ［ 24 ］ ；补充omega-3脂肪酸可能有益于改善精神分裂症患者的记忆功能 ［ 25 ］ ；接受B族维生素治疗的女性患者在处理速度和注意力等认知方面表现出显着优势 ［ 26 ］ ；维生素D水平不足可能与患者在处理速度减慢和语言记忆功能降低有关 ［ 27 ］ 。

　　

　　（二）精神分裂症认知功能损害的物理治疗

　　目前对于精神分裂症认知功能损害物理治疗的相关研究主要是非侵入性的，其中主要包括电休克治疗（electroconvulsive therapy，ECT）、重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）与经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）治疗。尽管此领域不如药物研究的临床证据丰富，但仍然拥有巨大潜力。未来需要更多高质量的临床随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）以明确其疗效及优化方案。

　　

　　1. ECT治疗：ECT拥有古老的历史，通过电刺激诱导短暂的治疗性癫痫发作来改善临床症状。通常认为，ECT可能导致短暂性的认知功能损害，尤其是记忆力下降等。既往1项研究汇总了多国ECT的使用情况，显示ECT能够增强抗精神病药的效果，甚至可改善认知受损，这可能与临床症状缓解密切相关 ［ 30 ］ 。几项长期的随访研究也显示ECT可能对执行功能、延迟记忆等在内的认知功能带来获益 ［ 31 , 32 ］ 。近期1项Meta分析也得出类似结论，指出ECT认知功能损害的副作用通常是轻微且短暂的 ［ 33 ］ 。另有研究表明，与双侧电极相比，右侧单侧放置电极的认知功能损伤更小 ［ 34 ］ 。综上，尽管ECT很可能带来短期的认知受损，但随着病情的好转，与ECT相关的认知功能损害会显着改善，甚至从远期疗效来看还有认知获益。未来通过优化参数和精准定位等策略，ECT仍然具备改善精神分裂症认知受损的潜力。

　　

　　2. rTMS治疗：rTMS是临床上最常用的基于电磁感应原理开发的无创性物理治疗技术。关于rTMS是否可以改善精神分裂症患者的认知功能目前结论不一。虽然也有一些研究表明rTMS治疗能够部分改善精神分裂症患者的工作记忆，或在更远的随访评估中发现其认知获益 ［ 35 ］ ，但这些结果仍然缺少说服力，值得进一步深入研究。鉴于TMS聚焦刺激特定脑区产生效应的不同，治疗靶点的选择、治疗参数的优化可能才是改善精神分裂症患者认知功能损害的关键。

　　

　　3. tDCS治疗：tDCS是在头皮上的阳极和阴极电极施加低振幅直流电，通过神经元膜电位的极性依赖性位移调节皮质兴奋性。相较于上述2种治疗，tDCS改善精神分裂症患者认知功能损害的临床证据更加肯定。1项针对49例精神分裂症患者的RCT研究证实，tDCS 对精神分裂症工作记忆有长期显着的积极作用 ［ 36 ］ 。最近的几项Meta分析亦表明，tDCS可以改善精神分裂症患者的认知功能，尤其是在注意力和工作记忆方面 ［ 37 , 38 ］ 。另外有研究发现在双侧额叶实施tDCS可以增加腹侧纹状体中多巴胺的释放 ［ 39 ］ 。

　　

　　近年来，研究者更关注联合或多模式治疗策略，tDCS与认知训练的结合展现出疗效优势，二者联合对提升精神分裂症认知功能损害的疗效更显着 ［ 40 ］ 。尽管目前关于tDCS的结果一致性较高，但仍有许多问题待解决，如最佳干预时间和治疗次序等 ［ 37 ］ 。

　　

　　（三）精神分裂症认知功能损害的心理治疗

　　心理治疗在精神分裂症患者的社会认知方面，尤其是自我认识、症状管理、社交技能训练和预防复发等过程中发挥了重要的作用。

　　

　　1. 认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）：CBT是一种常用的心理治疗方法，可从纠正患者病态观念出发，有效改善患者的认知功能，并进一步改善预后和社会功能。研究表明CBT对精神分裂症患者的认知功能改善具有积极作用 ［ 41 ］ 。元认知训练（metacognitive training，MCT）是可以通过CBT实施的一种群体心理治疗计划，帮助患者更好地理解和应对自己的思维过程，对精神分裂症患者的认知功能有改善作用 ［ 42 ］ 。

　　

　　认知行为团体治疗是一种基于CBT的团体心理治疗形式，旨在通过小组环境中的互动和支持来帮助个体改变负面的思维模式和行为。研究表明，心理健康教育联合认知行为团体疗法可能是改善精神分裂症患者认知和社会功能的方法 ［ 43 ］ 。

　　

　　2. 认知矫正治疗（cognitive remediation therapy，CRT）：CRT是通过执行大量的认知领域的练习，提高神经精神疾病认知能力的康复技术。最近的Meta分析表明认知矫正治疗对精神分裂症认知功能损害存在积极影响 ［ 44 ］ 。其中，1项研究表明接受CRT治疗后，精神分裂症患者的某些脑影像结构及功能指标与认知改善呈正相关 ［ 45 ］ 。此外，1项计算机辅助CRT的RCT研究中也发现CRT可增加了精神分裂症患者的右侧海马体积，并且与语言流畅度分数的变化呈正相关 ［ 46 ］ 。

　　

　　总之，与认知相关的心理治疗为改善认知功能损害提供了更多选择，特别是在认知矫正治疗方面已经观察到一些可靠的证据支持。但这些心理治疗方法往往短期内能帮助患者改善认知水平，远期效果仍然未知，这不仅与精神分裂症本身的疾病特点相关，同时也受复杂的社会心理因素的影响。此外，心理治疗如与结构化的精神康复计划结合对认知的改善效果更显着。因此建议在临床实践中，尤其是在长期的综合治疗以及康复过程中，积极采用这些心理治疗方法，帮助精神分裂症患者改善认知功能损害，全面提升其社会功能。

　　

　　（四）精神分裂症认知功能损害的其他干预方法

　　精神分裂症患者的许多认知功能改善与生活方式等因素密切相关。其中，运动锻炼在增强社会认知和神经认知方面均有显着作用。运动不仅可以改善精神分裂症患者的注意力和工作记忆，而且和社会认知及整体日常功能存在相关性 ［ 47 ］ 。另外，在康复过程中实施营养计划可以提高工作记忆，这表明饮食的优化对精神分裂症患者认知的改善具有重要意义 ［ 48 ］ 。此外，睡眠障碍在精神分裂症患者中较为常见，睡眠质量较差被证实与认知功能损害存在联系。有研究认为瞬时记忆与工作记忆均与睡眠质量之间存在负相关关系 ［ 49 ］ ，因此改善精神分裂症患者的睡眠质量可能是改善认知受损的有效方式之一。但需注意临床中经常使用的苯二氮?类药物对于认知功能可能存在的负面影响。

　　

　　二、精神分裂症认知功能损害干预中存在的问题

　　（一）干预理念的普及与落地

　　认知功能是精神分裂症的核心症状且贯穿疾病全程，较好的认知功能与更好的疾病预后密切相关。尽管对于精神分裂症认知功能损害的认识在不断提高，但在实际诊疗过程中仍然存在只关注阳性和阴性症状，忽视认知症状的临床现状。同时，认知功能的改善通常需要长期持续的训练，短期的干预往往不足以产生持久的效果。而重视急性期治疗，忽视长期康复是目前我国精神康复仍然存在的被动局面。因此，对于精神分裂症认知功能的改善仍然需要全病程干预理念的广泛普及和真正落地。认知康复训练是需要借助多种设备手段、专业人员和场景设置来实现的，通过思维练习、行为调整、记忆强化、参与集体活动等来提升患者的思维表达能力及社交技能，为患者带来更好的临床结局。在社区开展此项工作是最适合不过的，但现有社区精神卫生资源的匮乏限制了认知康复训练的实际可及和覆盖。

　　

　　（二）干预手段的研发和整合

　　如前所述，目前无论是药物、物理还是心理治疗等对精神分裂症认知功能损害的改善都相对有限。虽然第2代抗精神病药副作用相较第1代抗精神病药明显减少，且某些第2代抗精神病药显示出某些认知维度的部分提升，但整体效果仍然达不到医生、患者及家属对认知功能的期待。目前物理治疗在改善精神分裂症认知功能方面的高质量RCT研究较少，结论不一。心理治疗虽显示出一定的积极效果，但其疗效容易受到多种因素影响。与此同时，在治疗精神分裂症患者认知功能损害的过程中，个体差异仍是治疗需要面临的另一个重要挑战。这就要求我们在临床实践中，不仅需要继续研发更安全有效的认知干预方法，更需要制定个体化的治疗方案，整合多种治疗方法，进行基于规范认知评估的系统治疗，以最大限度地提高患者的认知功能。

　　

　　三、精神分裂症认知功能损害管理所面临的挑战

　　精神分裂症认知受损的管理是一个复杂且充满挑战的议题，需要综合考虑多方面因素。主要包括以下一些主要的管理问题。

　　

　　（一）早期筛查及识别困难

　　精神分裂症认知受损的早期症状通常不明显，往往与精神分裂症本身的症状高度重叠。同时，目前缺乏针对精神分裂症认知功能的特异性评估工具，导致认知症状难以准确评估和早期识别。此外，精神分裂症患者的自知力、配合度、病耻感等因素也会影响评估的准确性。

　　

　　（二）长期照护和支持不足

　　大部分患者和家属对精神分裂症的认知受损缺乏了解，容易忽视早期症状，延误干预时机。精神分裂症一旦发病多为慢性迁延病程，照护负担繁重，而专业资源配置不足，无论是对患者的家庭还是所在社区，都是一个巨大的挑战。

　　

　　（三）伦理和社会的挑战

　　认知受损的精神分裂症患者及家庭势必面临更严峻的社会歧视和污名化形势，常常缺乏来自社会的理解和支持，不仅影响其生活质量和社会参与，更可能由于难以获得所需的信息、资源和服务，导致其在治疗决策中的自主权和隐私权等伦理问题处于弱势。因此，为了更好地应对和管理精神分裂症认知受损带来的挑战，需要加强早期筛查和识别、提高专业人员的数量和技能；同时，需要完善社会支持体系建设，加强公众教育，减少疾病歧视和污名化，为患者及其家庭创造更友好的社会环境。

　　

　　四、总结和展望

　　综上所述，目前精神分裂症认知功能损害的治疗仍面临诸多挑战。未来的研究应着重于医学研究与临床实践的交叉，人工智能和大数据分析的应用，新型药物研发和神经调控技术优化，以及个性化和规范化治疗的统筹等。同时我们仍需谨记，和大多数重性精神疾病一样，认知受损的精神分裂症患者仍然需要更多的社会支持和理解。相信随着科学研究的不断深入和社会体系的不断完善，精神分裂症认知功能损害背后的病理机制终将被破解，精神分裂症认知受损的有效治疗有望真正实现。