患者女，29岁，因疲乏、发热、语无伦次、心境不稳、针对负性体验及感觉的思维反刍、食欲下降、饮水少、睡眠不规律2周收入急性期精神科病房。此时尚无典型的精神病性症状。

　　

　　患者11个月前产下二胎，曾被全科医生诊断为产后抑郁。本次起病时，患者正在哺乳，并持续服用舍曲林50mg/d。

　　

　　

　　首次精神检查中，患者存在言语应答延迟，情感受限，烦躁，思维混乱，妄想思维，自知力差。临时诊断为精神病性抑郁，予奥氮平5mg qd+10mg qn。

　　

　　入院第2天，患者病情恶化，自感整个人不知所措，如同“坐在世界各地的过山车上”；存在接触性离题，对外界不明显的刺激产生反应，导致持续性的祈祷。短期记忆受损。

　　

　　入院第3天和第4天，患者病情继续恶化，开始出现幻视及命令性幻听，攻击并咬伤医生，伴言语贫乏及精神运动性迟滞。诊断修改为产后出现的精神病性障碍，肌注第一代抗精神病药珠氯噻醇100mg，以对抗急性精神病性症状及高度紊乱的行为。

　　

　　患者肌酸激酶（CK）回报888μ/L（正常30-180），血压90/52mmHg，心率60bpm，体温34.7℃；拒饮拒食。鉴于患者的血容量状况持续恶化，入院第5天转入内科治疗。

　　

　　

　　第5天，内科观察到患者存在持续性呼吸困难、CK升高及意识水平波动，给出了恶性综合征（NMS）的临时诊断。停用奥氮平。

　　

　　第6天，患者出现波动性的紧张症及反射亢进体征，治疗团队考虑诊断可能并非NMS，而是SS。停用舍曲林，但症状仅有轻微改善。

　　

　　第8天和第9天，尽管已停用奥氮平和舍曲林，但患者仍表现激越，并存在间断性发热、面部麻木及警觉性的波动。此外，患者还出现了一次癫痫发作。临时诊断为非感染性脑炎，磁共振（MRI）未发现任何脑炎证据及腰椎穿刺禁忌证。

　　

　　第10天，患者仍存在紧张症表现，如缄默、违拗及显着的精神运动性迟滞，有咬舌及持续凝视空中的表现，对声音及触摸无反应。未发生强直-阵挛发作。给予劳拉西泮1mg tid，以改善紧张症。

　　

　　第11天，患者出现高热、心动过速、肌强直，但未观察到阵挛；再次出现癫痫发作，与前次类似，即刻给予劳拉西泮2mg后改善。心电图未发现任何癫痫或脑病的电生理学证据。腰穿回报葡萄糖3.6 mmol/L，蛋白质3.6 mmol/L，单纯疱疹病毒（HSV）-PCR阴性，管紧张素转换酶（ACE）<2.5 mmol/L。

　　

　　第12天，考虑到患者神经系统症状复杂，且实验室及辅助检查未见显着异常，患者被转入神经科病房。

　　

　　

　　综合考虑患者12天内的病情，包括停药后仍然存在的精神状态波动，发热，神经系统症状，以及MRI、脑电图、腰穿的阴性结果，神经科团队考虑脑炎可能性最大，继发于病毒、边缘叶、副肿瘤或自身免疫方面的病因。鉴于腰穿提示HSV-PCR阴性，ACE<2.5 mmol/L，病毒及副肿瘤病因可能性不大。

　　

　　然而，患者血清抗NMDA受体抗体回报阳性。关键是，患者的盆腔超声及MRI提示右侧卵巢肿块，与囊性畸胎瘤表现一致。这些发现确认了抗NMDA受体脑炎的诊断。第15天，诊断抗NMDA受体脑炎，开始接受静脉免疫球蛋白（IVIG）治疗，疗程10天。患者症状即刻出现显着改观，时间、地点、人物定向力改善，可与他人恰当交流。

　　

　　

　　第20天，即IVIG治疗5天后，妇科团队通过手术移除了右侧畸胎瘤。患者随后重新开始IVIG治疗，无任何并发症。

　　

　　经过10天的IVIG治疗，患者在ICU接受了血浆置换术；尽管病情总体显着改善，但仍存在一些妄想及认知水平波动。完成血浆置换后，患者出院回到社区，并在出院后2周和6周返院接受两轮利妥昔单抗治疗。这些治疗均未造成并发症，患者此前的很多症状也显着改善。

　　

　　神经科团队的结论是：NMS和SS均无法解释患者的表现，最终的诊断为抗NMDA受体脑炎。

　　

　　

　　本个案强调了抗NMDA受体脑炎临床相的复杂性——患者的诊断考虑从产后抑郁到精神病性障碍，再到NMS和SS，最后确诊为抗NMDA受体脑炎。加上检验科及影像科，共有六个科室直接参与了患者的诊疗。

　　

　　2007年，Dalmau等首次描述了抗NMDA受体脑炎——12名患者存在各种各样的神经及精神症状，脑脊液抗NMDA受体抗体阳性。此后，抗NMDA受体脑炎个案报告的数量超过了500例，并成为仅次于急性脱髓鞘性脑炎的第二常见的自身免疫性脑炎类型。

　　

　　抗NMDA受体脑炎常见于45岁以下个体，女性发病率接近男性的4倍。约58%的抗NMDA受体脑炎患者同时或既往罹患肿瘤，通常为卵巢畸胎瘤。抗NMDA受体脑炎的高危因素包括既往罹患自身免疫性疾病及副肿瘤综合征，而临床表现则差异很大，与其他精神疾病存在重叠，如继发于精神分裂症、物质使用、短暂妄想性障碍的精神病性发作。此外，抗NMDA受体脑炎的死亡率较高，部分个案报告中的死亡率达25%。因此，准确识别及及早治疗对于改善患者转归至关重要。

　　

　　抗NMDA受体脑炎的病理生理学以NMDA受体功能低下假说为中心，后者在针对精神分裂症起源的研究中经常被讨论。抗NMDA受体抗体作用于突触前GABA能神经元NMDA受体NR1a亚单位，而这些神经元在海马、额叶及前额叶脑区分布较多，故抗NMDA受体抗体可造成突触后谷氨酸能神经元脱抑制，导致额叶多巴胺能紊乱。一些研究显示，这些抗体常作为机体针对特定肿瘤组织的应答而产生，如卵巢畸胎瘤。

　　

　　通常认为，抗NMDA受体脑炎的病程包括多个阶段——

　　

　　本例患者的首发表现为前驱期症状，如发热、疲乏、注意力受损、睡眠紊乱及言语延迟；随后出现精神症状，包括激越、思维紊乱、妄想、幻听、幻视等；疾病的继续进展，以及锥体外系症状的出现，导致临床团队开始怀疑NMS及SS的可能，这也是文献中经常提到的诊疗弯路；一系列实验室及辅助检查的阴性结果，以及血清抗体阳性，同样与既往文献一致。最后，患者对IVIG、血浆置换、畸胎瘤切除、利妥昔单抗治疗反应良好，也非常符合既往文献的记录。

　　

　　

　　抗NMDA受体脑炎是精神科不可遗漏的诊断考虑之一。精神科医生应提高警惕，实现该病的早期检出及有效管理，以降低患者死亡、收入ICU、复发、出现并发症及海马不可逆损害的风险。此外，抗NMDA受体脑炎的治疗与其他常见精神障碍差异很大，有必要加以了解。