按照传统观点，心理治疗被视为人格障碍（PD）的一线治疗，但药物治疗也在吸引越来越多的兴趣。研究显示，超过90%的边缘型人格障碍（BPD）患者被处方了精神药物，如抗抑郁药、抗精神病药、心境稳定剂、兴奋剂、镇静助眠药等。

　　

　　目前，尚无任何一种精神药物正式获批治疗人格障碍，故这种用法原则上属于超说明书用药。然而，使用精神药物治疗人格障碍患者共病的其他精神障碍，如抗抑郁药治疗共病抑郁症，则不属于超说明书用药。

　　

　　一项近期发表于Current Psychiatry的综述中，美国爱荷华大学卡佛医学院Donald W. Black博士围绕药物治疗人格障碍的临床要点展开了讨论，以下简要介绍。

　　

　　

　　1、人格障碍的诊断本身

　　

　　患者是否真正得到了恰当的评估及诊断？医生一方面需要全面了解患者的病史，另一方面需要熟悉人格障碍及其诊断标准，要求并不低。另外，患者是否已经被告知了人格障碍的诊断，以及这一诊断对治疗的意义？

　　

　　2、患者对于药物治疗的兴趣

　　

　　患者对吃药是否有兴趣？边缘型人格障碍患者经常被处方药物，但有关其他类型人格障碍的证据仍很少。患者本人有可能对人格障碍诊断及其治疗都不感兴趣。

　　

　　3、共病

　　

　　患者是否接受了针对精神科共病的评估，包括一些可能干扰药物选择（如物质使用障碍）或可能成为治疗重点（如抑郁症）的精神障碍？如果认真评估，你会发现人格障碍患者经常存在显着的共病问题。

　　

　　4、人格障碍的症状维度

　　

　　患者是否接受了针对一系列症状维度的评估，包括心境不稳、抑郁/焦虑、精神病样症状/解离/身份紊乱、愤怒/敌意、自伤、冲动等？

　　

　　1、治疗精神科共病

　　

　　NICE反社会型及边缘型人格障碍指南建议，应注意治疗这些患者的共病，而这一立场也在Cochrane系统评价及其他综述中得到了呼应。例如，边缘型人格障碍患者如果出现了重性抑郁发作，则可以使用抗抑郁药治疗。改善抑郁症状可以提升心境，进而有望降低边缘型人格障碍症状的严重程度。

　　

　　2、治疗重要的人格障碍症状

　　

　　多部指南及综述建议，针对边缘型人格障碍的治疗应聚焦于情绪紊乱及冲动攻击（心境稳定剂、抗精神病药），以及认知-感知觉症状（抗精神病药）。另有一些证据显示，心境稳定剂及第二代抗精神病药或有助于改善反社会型人格障碍的冲动攻击行为。

　　

　　3、基于疾病之间的相似性选药

　　

　　例如，回避型人格障碍与社交焦虑障碍存在重叠，可以被大致理解为一种慢性、广泛性的社交恐怖；在这一背景下，一些已知可有效治疗社交焦虑障碍的药物或可用于回避型人格障碍患者，如SSRI类抗抑郁药或文拉法辛。同理，可以考虑使用SSRI治疗强迫型人格障碍，如一项针对氟伏沙明的小规模研究所示。

　　

　　4、治疗人格障碍本身

　　

　　临床研究显示，利培酮可有效改善分裂型人格障碍症状。鉴于此类人格障碍与精神分裂症存在遗传联系，这些患者的援引观念、古怪的沟通方式及一过性的偏执对利培酮产生反应也并不令人意外。此外，随机对照研究显示，阿立哌唑和喹硫平可有效治疗边缘型人格障碍，而有关拉莫三嗪的证据并不一致。

　　

　　1、警惕药物过量的可能性

　　

　　很多人格障碍患者存在自伤及自杀风险，针对此类患者应处方过量安全性良好的药物。

　　

　　2、习惯化及滥用的可能性

　　

　　不建议给人格障碍患者处方苯二氮?类药物，因其可导致脱抑制，增加患者“见诸行动”（acting-out）及自伤的风险。另外，苯二氮?也不应处方给有物质使用障碍史的患者。

　　

　　3、患者对不良反应的敏感性

　　

　　考虑到很多人格障碍患者对药物副作用高度敏感，建议使用非常低的起始剂量。

　　

　　4、体重增加及代谢副作用

　　

　　边缘型人格障碍患者中存在肥胖的比例较高，发生糖耐量受损或糖尿病的风险较高。针对此类患者处方第二代抗精神病药时，代谢风险须加以重视。

　　

　　5、治疗依从性

　　

　　强调治疗依从性有助于确保患者真正接受到药物治疗，而不只是“尝了尝”。

　　

　　6、转诊心理治疗

　　

　　心理治疗可以帮助人格障碍患者处理很多社会心理问题，如低自尊、人际关系困难、思维不合逻辑等。边缘型人格障碍患者可转诊至有循证学证据的心理治疗项目处。

　　

　　人格障碍患者应避免多药联用。很多边缘型人格障碍患者被同时处方了多种精神药物；此举会带来更高的治疗费用及更多的副作用，且并无循证学证据。

　　

　　治疗过程中应注意评估病情的改善，这一做法对患者和医生都有好处。一些已经过效度验证的量表可用于评估抑郁、焦虑、冲动、心境不稳、愤怒及攻击性等症状，其中Zanarini边缘型人格障碍评定量表（ZAN-BPD）和边缘型人格严重度长期自评量表（BEST）是使用较为广泛的两种。患者自评的视觉模拟量表简洁易用，如0分代表情绪极度不稳，10分代表情绪高度稳定，或可派上用场。

　　

　　

　　人格障碍绝不鲜见，与无业、离异/分居、家庭暴力、物质误用、自杀等不良转归相关，且经常伴随污名化。临床应提高针对人格障碍的认知度，在患者评估中纳入简单的筛查问题。

　　

　　尽管心理治疗长期被视为人格障碍的一线治疗手段，但很多患者对药物治疗也有兴趣。常见的治疗思路包括治疗共病、治疗重要的人格障碍症状、基于疾病相似性选药、治疗人格障碍本身。每种思路均有其局限性，且支持证据强度不一。治疗过程中可使用量表监测疗效，与患者一同见证一点一滴的进步。