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多汗:抗抑郁药常见而容易忽视的副作用
2021-03-01 23:01:15 来自:医脉通 作者:杜新忠转 阅读量:1
  出汗是一种生理代偿机制,功能在于将体温保持在正常范围内。出汗功能受损对机体而言是危险的;而反过来,疾病、药物等导致的非正常的过度出汗则令人不适甚至难堪,显着影响社会功能及生活质量。
  
  抗抑郁药与多汗
  
  多汗(hyperhidrosis)是抗抑郁药的副作用之一,又称“抗抑郁药所致过度泌汗”(Antidepressant-induced excessive sweating, ADIES)。ADIES在临床中并不少见,总体发生率为5%-14%。一项纳入84项研究的meta分析显示,使用三环类抗抑郁药(TCA)及SSRI治疗的患者中,有14%和10%发生了ADIES;另一项研究显示,使用SNRI治疗的患者中,有5%-20%发生了ADIES。
  
  相比于恶心、困倦、焦虑加重、体重增加、性功能障碍等副作用,ADIES的临床存在感偏弱,常被指南列入“其他副作用”之列。事实上,ADIES对患者的影响并不弱。如个案报告中,有的患者因大量出汗导致每天须更换多次衣物,治疗后改善至每天“仅”需更换一至两次衣物。除影响日常生活外,ADIES可恶化患者已有的焦虑症状,共同升高过早停用抗抑郁药的风险。此外,与抗抑郁药的其他很多副作用不同,ADIES往往并不随着治疗的进行而逐渐缓解,而是持续对患者造成困扰。
  
  ADIES的发生机制仍不明确,但目前已知的是,与抗抑郁药相关的多种神经递质在体温调控中扮演着重要的角色。例如,5-HT可直接作用于下丘脑与体温调节相关的5-HT受体;一个直观的例子是,5-HT综合征的常见症状即包括高热及大汗。此外,可影响交感神经功能的递质,如NE、乙酰胆碱、DA等,均可影响外周汗腺分泌,如TCA诱发ADIES即可能与毒蕈碱型胆碱能受体有关。
  
  新型抗抑郁药ADIES风险比较
  
  为进一步量化常用新型抗抑郁药的ADIES风险,并探讨这一副作用与药物种类、药代动力学及药物剂量的相关性,有学者针对随机双盲对照研究开展了一项meta分析。针对76项研究、28,544名患者的分析显示,SSRI与SNRI治疗期间发生ADIES的风险分别为安慰剂的2.93及3.17倍,两大类药物整体无显着差异。
  
  具体药物方面,除氟伏沙明、安非他酮、伏硫西汀之外,本项分析中的其他抗抑郁药(舍曲林、帕罗西汀、艾司西酞普兰、西酞普兰、氟西汀、度洛西汀、文拉法辛、去甲文拉法辛)均与ADIES风险的显着升高相关。SSRI中,风险比(HR)由高至低依次为舍曲林、帕罗西汀、艾司西酞普兰、西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明。不同SNRI之间无显着差异。
  
  SSRI及SNRI的剂量,以及用药适应证(如抑郁、焦虑),均与ADIES风险无显着相关性。该研究还发现,SSRI及SNRI的多巴胺转运体(DAT)亲和力与ADIES的相对风险显着相关(PE = ?0.09, 95% CI: ?016–0.02, z = ?2.61, P = 0.009),亲和力较高的药物ADIES风险较高,亲和力较低者ADIES风险较低。调整混杂因素后,上述相关性仍然存在甚至增强。
  
  其他受体/转运体亲和力,包括5-HT转运体、NE转运体、组胺能H1受体、胆碱能M3受体、肾上腺素能α1/2受体、5-HT1A受体、5-HT2A受体、5-HT2C受体等,均与SSRI及SNRI相比于安慰剂的ADIES风险无显着相关性。
  
  治疗
  
  针对抗抑郁药的多汗副作用,《中国抑郁障碍防治指南》(第二版)建议加用α1-肾上腺素能受体阻滞剂(如特拉唑嗪),中枢α2-肾上腺素能受体激动剂(如可乐定),或抗胆碱能药物(如苯扎托品)。上述建议与ADIES的潜在机制相吻合。
  
  然而,国内指南未给出非药物干预建议,也未讨论减量、换药等常见的副作用处理措施。上述meta分析中,SSRI及SNRI的剂量与ADIES风险无显着相关性;但既往个案报告中,有的患者在降低SSRI剂量后,多汗症状确有改善,提示ADIES可能存在剂量依赖性。因此,减量或可视为ADIES的处理措施之一,但须警惕抑郁症状的波动。
  
  另有个案报告称,患者在使用阿立哌唑后,ADIES显着改善。如Lu等报告的两例个案均为50-60岁女性患者,分别罹患双相 II 型及伴精神病性症状的抑郁,使用抗抑郁药后出现的多汗症状分别在使用10mg/d及20mg/d阿立哌唑后显着改善。作者认为,这一现象可能与阿立哌唑的多巴胺受体部分激动效应有关;阿立哌唑导致恶性综合征的个案报告中均未观察到高热,部分原因也可能在于其潜在的体温调节效应。
  
  参考文献:
  
  1. Carvalho AF, Sharma MS, Brunoni AR, Vieta E, Fava GA. The Safety, Tolerability and Risks Associated with the Use of Newer Generation Antidepressant Drugs: A Critical Review of the Literature. Psychother Psychosom. 2016;85(5):270-88. 
  
  2. Trindade E, Menon D, Topfer LA, Coloma C. Adverse effects associated with selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants: a meta-analysis. CMAJ. 1998 Nov 17;159(10):1245-52. 
  
  3. Beyer C, Cappetta K, Johnson JA, Bloch MH. Meta-analysis: Risk of hyperhidrosis with second-generation antidepressants. Depress Anxiety. 2017 Dec;34(12):1134-1146.
  
  4. 李凌江, 马辛, 中国抑郁障碍防治指南。 第2版。 第64页。中华医学电子音像出版社。 2015.
  
  5. Lu BY, Cullen CE, Eide CE, Williams CC, Apfeldorf WJ. Antidepressant-induced sweating alleviated by aripiprazole. J Clin Psychopharmacol. 2008 Dec;28(6):710-1.
[责任编辑]杜新忠
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