在这一背景下，意大利坎帕尼亚大学Mario Maj教授等围绕个体化抗抑郁治疗的14个关键因素展开了系统的论述，全文发表于10月《世界精神病学》（影响因子 40.595）。以下简要介绍症状种类、临床亚型、症状严重度及神经认知功能方面的核心内容：

　　

　　

　　DSM-5与ICD-11的抑郁诊断条目高度重叠，均包含传统的九大症状。回归分析显示，DSM-5全部九大症状均可独立预测抑郁诊断，其中前两个条目（心境、兴趣/快感）的阳性预测值最高。ICD-11还纳入了“对未来的无望感”，该条目在鉴别抑郁与非抑郁人群时的表现优于大约一半的DSM-5条目。

　　

　　尽管现行诊断标准列出的抑郁症状得到了实证研究的支持，但分析显示，还有一些重要的症状未被纳入，其中焦虑和躯体不适尤其重要。常用抑郁评定量表（如HAMD、MADRS、BDI、CES-D、QIDS、IDS、SDS）所纳入的症状条目数普遍超过现行抑郁诊断标准。某些抑郁症状可能存在性别差异；例如，愤怒、攻击、易激惹、冒险行为等更多见于男性。目前已有专门针对男性抑郁患者的抑郁自评量表，如男性抑郁量表（Masculine Depression Scale, MDS）。

　　

　　与精神分裂症可分为阳性、阴性等症状维度不同，抑郁缺乏精神病理学症状维度。ICD-11将抑郁症状分为情感、认知-行为、植物神经三个症状群，但这一分类仅仅为了便于临床医生归纳症状。另有研究者尝试对抑郁症状进行有效的分类，如将抑郁症状分为核心情绪症状、睡眠症状及“非典型”症状（如精神运动性激越/迟滞、自杀观念、疑病、性欲下降等），但现有研究结果并不一致。

　　

　　抗抑郁药针对核心情感症状及睡眠症状的疗效通常优于上述非典型症状。针对具体症状的部分发现包括：西酞普兰与去甲替林针对兴趣-活动症状群（如兴趣下降、活动减少、犹豫不决、缺乏愉悦感等）的疗效无显着差异；艾司西酞普兰针对显着心境及认知症状的疗效优于去甲替林，而针对植物神经症状的疗效不及后者；曲唑酮、米氮平、阿戈美拉汀针对主客观睡眠指标异常尤其有效；抗抑郁药针对HAMD五个核心症状条目（抑郁心境、自罪、自杀观念、精神焦虑、总体躯体症状）的疗效优于认知行为治疗等。总体而言，一些证据支持基于症状种类预测特定抗抑郁治疗手段的疗效，但尚处于初级阶段。

　　

　　此外，HAMD最初研发时的目标对象为病情严重的住院患者，针对门诊患者的适用性存疑；相比于HAMD，自评量表可能更适用于日常临床工作。鉴于31%的抑郁患者在一生中曾自杀未遂，自杀症状应成为抑郁症状评估的重要内容。所有抑郁患者均需要筛查双相障碍，常用工具包括心境障碍问卷（MDQ）等。

　　

　　

　　过去，抑郁长期被分为内源性/忧郁型抑郁和外源性/非忧郁型抑郁；前者生物性更强，后者情境性更强且经常发生在人格异常的背景下。上述分类在DSM-III之后基本被废除，但忧郁亚型至今仍被保留。

　　

　　DSM-5就伴忧郁特征给出了定义，如失去乐趣或对快乐刺激的反应，以及突出的抑郁心境、晨重暮轻、早醒、显着精神运动性激越/迟滞等。DSM-5和ICD-11将忧郁特征视为抑郁标注而非独立的诊断实体，而临床观察似乎也支持这一做法——一些复发性抑郁患者的多次发作既有忧郁型，也有非忧郁型。

　　

　　早期研究显示，忧郁型抑郁对心理治疗的反应相对较差，对TCA的反应优于SSRI，对电休克治疗反应尤其出色。然而除了电休克治疗外，其他结论普遍未得到一致确认。全球众多指南中，也只有澳洲和美国指南给出定性意见，指出生物学干预对忧郁型抑郁可能更有效。总体而言，相比于其厚重的历史，业界对于现代定义下的忧郁型抑郁的治疗仍明显缺乏了解。

　　

　　伴精神病性特征同时被DSM-5和ICD-11纳入，常与自杀风险升高、躯体疾病死亡率升高、转归不佳显着相关。目前广泛认为，抗抑郁药联合抗精神病药针对这一亚型的疗效优于单用其中一种。临床识别抑郁患者的精神病性症状非常重要，但此类症状与抑郁患者持续性思维反刍或先占观念的界线往往不甚明确。

　　

　　伴混合特征被DSM-5纳入，但DSM-5给出的定义因未纳入精神运动性激越、易激惹、随境转移等典型症状而遭到批评；ICD-11则未纳入该亚型。此类患者使用抗抑郁药时更容易出现激活症状、轻躁狂及自杀倾向，治疗期间须密切监测。有专家组建议，将非典型抗精神病药作为伴混合特征抑郁患者的一线治疗。

　　

　　伴焦虑痛苦同时被DSM-5和ICD-11纳入，与自杀观念更严重、功能更差、健康相关生活质量更低、慢性程度更高显着相关。共病焦虑是抗抑郁药（整体及具体药物）治疗反应不佳的预测因素。

　　

　　伴非典型特征的概念在上世纪八十年代具有重要地位，目前被DSM-5纳入。既往研究显示，非典型抑郁对MAOI治疗的反应优于TCA，但MAOI目前已很少使用，其疗效优于新型抗抑郁药的证据缺乏，而新研究未发现非典型特征可预测或影响CBT或抗抑郁药的疗效，近年来地位有所下降。ICD-11未纳入该亚型。

　　

　　伴季节性模式中最常见的模式为秋冬起病、春夏缓解，冬季抑郁的特征性症状包括睡眠过多、食欲亢进及对碳水化合物的渴求。光照治疗是伴季节性模式抑郁的有效治疗手段；安非他酮XL可有效预防季节性复发，而心理治疗及光照治疗的证据有限，不足以推荐用于预防复发。

　　

　　综上，抑郁可分为若干个临床亚型，其中伴精神病性特征抑郁的临床意义最重要，明确需要不同于一般抑郁的治疗；忧郁型抑郁仍有临床意义，但有关不同手段疗效差异的证据缺乏一致性；伴混合特征和焦虑痛苦亚型的意义有待进一步研究；非典型抑郁的临床意义已不如从前。

　　

　　现行指南较少为这些亚型明确推荐一线治疗，但也有例外，如推荐精神病性抑郁患者联用抗抑郁药及抗精神病药，或使用电休克治疗；推荐将生物学干预作为忧郁型抑郁的一线治疗；推荐将光照治疗作为季节性抑郁的一线治疗。

　　

　　

　　现行指南指出，抑郁严重度是制定抗抑郁治疗决策时的关键考量因素之一。例如，英国NICE指南不推荐针对轻度抑郁患者使用抗抑郁药，但推荐针对中重度抑郁患者用药，并配合心理治疗。美国APA指南建议，使用心理治疗或抗抑郁药治疗轻中度抑郁，使用药物治疗（联用或不联用心理治疗）治疗严重抑郁。

　　

　　DSM-5将抑郁分为轻、中、重度并给出定义，但对中度抑郁的描述较模糊。ICD-11也将抑郁分为轻、中、重度，但定义较DSM-5详细，如诊断轻度抑郁要求所有抑郁症状均较轻，人际、家庭、社会、职业及其他领域的功能存在一定困难；诊断中度抑郁要求存在若干较重的症状或大量相对较轻的症状，功能存在显着困难等。尽管如此，ICD-11也存在不足，如当患者的功能损害满足重度标准但症状未满足时，严重度较难评定。此外，DSM-5及ICD-11均未将自杀倾向纳入严重度评定标准中。即便存在种种问题，对于临床医生而言，基于诊断标准定义的严重度较量表更好用。

　　

　　临床研究中，抑郁严重度的评估几乎完全依赖于症状量表。以17项HAMD为例，0-7分提示无抑郁，8-16分提示轻度抑郁，17-23分提示中度抑郁，≥24分提示重度抑郁。然而，将各条目得分加和意味着所有症状对于抑郁严重度具有同等的重要性，这一点或许并不合理。此外，HAMD等量表在日常工作中可能过于耗时；6项HAMD更简洁易用，但界值尚未确立；自评量表之间存在显着的不一致性，指导治疗手段的选择时可能造成问题。

　　

　　简言之，虽然指南强调基于抑郁严重度指导治疗决策，但关于临床常规工作中如何评定抑郁严重度，目前并无共识。

　　

　　既往针对FDA数据库的两项分析显示，针对基线抑郁最严重的患者，活性药物与安慰剂的疗效差异最大，而基线抑郁较轻者的这一差异幅度较小且无临床意义。近年来针对患者水平数据的大规模汇总分析显示，抗抑郁药对不同严重度的抑郁患者均有效。然而，鉴于汇总分析所纳入的发表及未发表研究在入组时对患者的严重度事实上也有一定要求，因此无法确定抗抑郁药有效时的抑郁严重度下限。尽管如此，目前可以认为抗抑郁药不仅针对严重抑郁患者有效。

　　

　　另一方面，基线抑郁严重不能预测心理治疗转归不佳；比较心理治疗与抗抑郁药疗效差异的meta分析中，基线严重度也与治疗转归的差异无关。然而，抑郁非常严重的患者可能未被纳入心理治疗研究，因此解读上述结果时应谨慎。

　　

　　抗抑郁治疗过程中，监测症状严重度的变化有助于争取更佳的治疗转归。然而，常规工作中使用哪种评估工具更佳，目前尚不明确。就临床应用而言，患者自评量表可能更合适。

　　

　　

　　认知损害是抑郁综合征的核心维度之一，在首发及复发抑郁患者中均可观察到，与社会心理功能损害及工作能力下降高度相关。神经认知功能包括执行功能、注意/维持注意、学习/记忆、加工速度等维度，执行功能还可进一步细分。

　　

　　重复性的证据显示，抑郁患者的认知损害可呈进行性加重，尤其是学习/记忆维度；这与研究观察到的抑郁患者记忆相关脑区（如海马）体积下降一致，或许也有助于解释病程后期抗抑郁药疗效下降的现象。

　　

　　临床有必要系统筛查及评估抑郁患者的神经认知功能，但主客观评估得到的认知功能缺乏显着相关性，提示完全依赖患者的自我报告可能不够。传统抑郁评估工具（如PHQ-9及QIDS）较少涉及认知条目，也未能完全覆盖认知损害在患者日常生活中的表现。建议临床中专门围绕认知损害及其影响展开问诊，并使用信效度良好的敏感的客观评估工具，但大部分认知评估工具非常耗时。THINC-集成工具（THINC-it）拥有良好的心理测量学属性，既可用于筛查，也可用于动态监测变化，还可免费下载至智能设备，且完成仅需大约5-8分钟。

　　

　　抑郁患者的认知损害显着影响治疗计划的制定。例如，应停用已知可损害认知功能的药物，包括具有抗胆碱能效应的抗抑郁药（如TCA），具有显着抗组胺能效应的抗精神病药，以及苯二氮?类药物。应避免使用娱乐性物质（如大麻）。改善睡眠或有助于改善抑郁患者的认知功能。治疗精神（如酒精误用）及躯体共病（如糖尿病、肥胖）应作为认知储备的优先事项。

　　

　　专门将抑郁患者认知功能作为靶点的治疗手段尚未得到充分评估。认知矫正可改善抑郁患者的注意功能，但针对其他认知域的益处有待探讨。有氧运动可改善年龄相关认知衰退，但针对抑郁患者的认知获益仍停留在假说阶段。神经刺激（如rTMS）有望独立于心境症状改善特定认知域。

　　

　　抗抑郁药伏硫西汀及度洛西汀或可直接、独立改善认知功能。研究显示，伏硫西汀可改善执行功能、注意、学习/记忆、加工速度，度洛西汀对学习/记忆功能有益。神经兴奋剂、抗炎药，可能也包括氯胺酮，有望改善特定患者的认知功能。一些新技术，如生态瞬时评估，可提供有关个体在不同环境下即时认知表现的更准确的信息，进而有助于抑郁患者神经认知功能的评估。

　　

　　

　　抑郁的诊断不仅包括症状本身，还要求症状“导致具有临床显着意义的痛苦或社交、职业及其他重要领域内的功能损害”（DSM-5），或“造成个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要功能领域的重大损害”（ICD-11）。然而，由于这些功能域缺乏理想的定义，临床医生对于如何评估存在疑虑。

　　

　　抑郁患者对治疗的主要期待包括重拾积极情绪、恢复功能、重新过上有意义的生活等，而非仅仅缓解症状；然而，上述目标与随机对照研究常规评估的转归指标相去甚远。用于评估功能及生活质量的量表问卷很多，已发表的生活质量评估量表已超过一千种，但临床医生因过于复杂等原因而很少使用。“生活质量”这一概念本身更令人困惑，包括客观生活质量及主观生活质量，前者由外部社会定义，后者则接近“生活满意度”及“心理幸福感”的概念。

　　

　　众多评估功能及生活质量的量表中，本文作者不建议使用功能大体评定量表（GAF），原因在于该量表与症状严重度的关系过于密切；也不建议使用健康调查简表（SF-36），因其混入了症状和功能。一些精良的量表，如36项WHODAS 2.0、ICF、MDS、Q-LES-Q等，或许过于复杂，不适用于日常工作。即便是12项WHODAS 2.0，也可能不适合大部分门诊抑郁患者，因其纳入了诸如“清洗全身”及“穿衣”等对抑郁患者可能无意义的条目。

　　

　　相比而言，更适合日常工作的评估工具或许包括一个可以同时评估功能及生活满意度的工具，以及两个用于评估生活满意度的工具：

　　

　　同时评估功能及生活满意度的工具来自Leuven情感及愉悦感量表（LAPS），包括四个条目：“我能清晰地思考，能集中注意力，能做决定，记忆力良好”“我能够很好地行使职业、社交、家庭功能”“我感觉我的生活有意义”“我感到高兴”。

　　

　　评估生活满意度的两个工具中，第一个基于经济合作与发展组织（OECD）指南，包括两个条目：“总体上看，这段时间你对生活是否满意？”“总体上看，你在多大程度上认为你生活中所做的事情是有意义的？”第二个工具则基于以下发现——抑郁患者生活质量自我评估问卷（QLS-100）的“内在体验”子量表受损最严重；该子量表包括五个条目：“感觉轻松”“为生活感到高兴”“充实感”“有用感”“被他人理解”。

　　

　　临床工作中，常规评估抑郁患者的功能及生活质量具有多重意义，如有助于提升诊断准确率；医患治疗目标的契合可带来更佳的转归；治愈固然是最终目标，但很多患者可以在有症状的情况下获得有意义的生活质量及可接受的生活满意度。

　　

　　

　　抑郁的临床分期模型最早于1993年提出，并在20年后得到了更新。

　　

　　前驱期（1期）的特征为非特异性症状（如广泛性焦虑、易激惹、睡眠障碍）伴轻度功能改变或下降（1a期），或阈下抑郁症状（1b期）。前驱期存在很大的个体异质性；然而对于一名具体患者而言，不同抑郁发作的前驱期症状相似。

　　

　　2期，患者出现首次抑郁发作，随后为残留期（3期）。残留期内，患者可表现为非特异性症状，如睡眠紊乱、广泛性焦虑、易激惹、厌食、性欲下降（3a期），或典型的阈下抑郁症状，如抑郁心境、自罪感、无望（3b期），或恶劣心境（轻度慢性抑郁综合征，3c期）。

　　

　　残留症状是抑郁复燃的强预测因素。特定前驱期症状可能被急性期症状所掩盖，但作为残留症状持续存在，并进展为复发之前的前驱期症状。研究者基于所谓的“回滚现象”提出了前驱期与残留期症状相关联的模型——随着急性期症状的缓解，前驱期症状故态复萌，以与当初相反的顺序作为残留症状出现。回滚现象已在抑郁患者中得到了证实。

　　

　　4期的特征为抑郁复发，或双重抑郁（恶劣心境叠加抑郁发作）。恶劣心境与抑郁复发的相关性已得到了广泛的确认。5期，患者表现为慢性抑郁发作，如抑郁发作持续至少两年，其间未中断。

　　

　　抑郁的纵向病程视角有两个重要的临床启示：首先，对于当前不满足抑郁诊断标准的患者，我们能够判断其处于哪个阶段；第二，分期模型有助于治疗手段的选择，如对于慢性（5期）抑郁患者而言，联用药物及心理治疗的疗效优于单用其中一种。

　　

　　另外三种抑郁分期模型包括欧洲模型、麻省总医院模型及Maudsley分期模型。整合上述四种模型可形成基于难治性程度的分期模型：

　　

　　综上，抑郁临床分期有助于从疾病发展及治疗反应两个角度描述患者特征，为临床所用。

　　

　　

　　临床应常规评估抑郁患者的人格特质。人格特质尤其是神经质有助于解释抑郁发作的易感性，其他一些特质则可能影响患者对治疗的反应。目前占主流的人格结构模型为人格五因素模型（FFM），包括神经质、外倾性、开放性、宜人性、尽责性五个维度。

　　

　　神经质的地位尤其重要，因其关乎个体对负性情绪如悲伤、愤怒、焦虑的体验。神经质水平高的个体对外界应激反应不适切，可能将一般情境解读为具有威胁性，将轻微挫折体验为无力抵抗的重大绝望。针对神经质，目前已有手册化的心理治疗方法；认知治疗、暴露疗法、正念技术也有助于降低神经质水平。此外有研究显示，神经质水平较高的患者更容易对药物治疗而非心理治疗产生反应，提示可通过合理规划治疗顺序（如先药物后心理）获得更佳的治疗效果。

　　

　　其他人格特质也可能影响治疗，如尽责性高的个体更可能对治疗依从，而尽责性低者更容易脱落；外向性高的个体对于团体治疗感到更舒适且更活跃；宜人性低的个体在住院环境下更容易具有破坏性，个体治疗下也可能出现对抗或争辩的情形。一些手段有助于治疗适应不良性人格特质，如规划目标可提升尽责性，社交技能训练可改善冷漠，认知重构可降低对抗性。DSM-5和ICD-11中的适应不良性人格模型在概念及实践上与FFM一致，但未纳入可能推动治疗起效的积极人格特质。

　　

　　人格障碍综合征，即一组适应不良性人格的集合，可影响抗抑郁治疗。如边缘型人格障碍患者可能与治疗师形成高强度的人际关系，有时可能打破界线。认知行为治疗、辩证治疗、图式治疗及心理动力学疗法可有效治疗人格障碍。药物对边缘型人格障碍也有一定疗效，但可能需要长期维持用药。抑郁共病人格障碍患者对药物联合心理治疗的反应优于单用药物。针对回避型人格障碍，认知行为治疗优于人际治疗。

　　

　　用于评估FFM人格特质、DSM-5及ICD-11适应不良性特质模型、人格障碍综合征的工具很多，如NEO人格问卷修订版（NEO PI-R）、国际人格项目库（IPIP-NEO）、人格诊断问卷-4（PDQ-4）等。评估抑郁患者人格特质的一个问题在于，临床抑郁可能影响患者的自我意象及自我描述；临床医师需要关注患者起病前的生活。

　　

　　就抑郁诊断之前的先患精神障碍而言，DSM-5指出，几乎所有重要的非心境障碍均可升高个体日后罹患抑郁的风险，以物质使用、焦虑、边缘型人格障碍最常见。此外，发生于另一种精神障碍背景下的抑郁往往更难治。

　　

　　上述相关性存在多种机制，如两种疾病独立起病；罹患一种精神障碍本身即造成个体抑郁；某些精神障碍（如品行障碍）可导致失学、失业、离异等，这些继发事件可促使个体陷入抑郁；一些精神障碍（如酗酒）可通过生物学机制导致抑郁；抑郁分期模型造成“继发”的印象，如抑郁前驱期的主要表现为攻击性和焦虑时。

　　

　　就与抑郁同时存在的共患精神障碍而言，几乎所有精神障碍均与抑郁存在关联；最常见的是焦虑状态，如患者在抑郁发作期间报告广泛性焦虑、惊恐发作、社交焦虑的起病或加重，抑郁康复后回归病前状态。机制方面，两者可能属于偶然共病，在共同的应激源下起病，或存在高度的遗传重叠（如焦虑与抑郁症）。

　　

　　SCID-5可辅助临床医生诊断共病，但完成需要大约90分钟且对培训要求颇高。相比之下，医生更倾向于通过全面采集病史评估共病。PDSQ是一种涵盖一系列精神障碍的筛查工具，覆盖心境障碍、焦虑障碍、物质滥用、进食障碍及躯体形式障碍。其他聚焦于具体疾病的工具还包括GAD-7、Y-BOCS等。

　　

　　如果判定抑郁与另一种精神障碍为独立关系，则两种疾病均需要特异性的治疗。如果两者存在一定的联系，制定治疗决策时可考虑以下五个模型：

　　

　　

　　

　　大量证据显示，抑郁综合征与躯体共病关系密切，尤其是心血管代谢疾病。不健康的生活方式，以及使用抗抑郁药等因素，升高了抑郁患者罹患躯体疾病的风险。然而在临床工作中，抑郁症的躯体共病常常被忽视，导致患者预期寿命缩短，以及个人、社会及经济负担的增加。

　　

　　约三分之一的抑郁患者存在代谢综合征，风险为一般人群的1.6倍。考虑到代谢综合征中的元素与心血管疾病、2型糖尿病、癌症及其他相关疾病的患病及死亡关系密切，应完善基线筛查及随访。医生应在每次复诊时关注每名患者的体重。相比于体重或体重指数，基于腰围测定的中心性肥胖/腹型肥胖与胰岛素抵抗的关联更强，也可以更好地预测未来2型糖尿病及心血管疾病的风险，且易于操作。

　　

　　鉴于高血压是心血管疾病的高危因素，且量血压简便易行，临床应常规使用水银或电子血压计评估抑郁患者的血压。诊断高血压需要至少两次独立的测量结果，ACC/AHA指南还建议基于诊室外的测量结果诊断高血压。基线及三个月时，应通过采指血早期发现高血糖，此后至少每年一次，且理想状况下宜空腹进行。与血糖类似，基线及三个月时应测定血脂指标，尤其是甘油三酯及高密度脂蛋白（HDL）胆固醇；此后可每年复查一次；除非发现异常指标，否则不必提高复查频率。查血脂不要求常规空腹。

　　

　　抑郁是心血管疾病的高危因素，抑郁患者罹患冠心病的风险为一般人群的1.6-2.5倍。发现并管理抑郁患者可变的心血管高危因素，包括吸烟、饮食不健康、肥胖、久坐、饮酒、高血压、糖尿病及血脂异常，有助于降低过早患病及死亡的风险。例如，60%-70%的抑郁症患者不满足锻炼指南的推荐，每天久坐时间达到8.5小时或更长。30%的抑郁患者当前或过去罹患酒精使用障碍。多种心血管风险计算器等工具有助于找到抑郁患者中的心血管高危个体，并基于风险等级给予恰当的干预或治疗建议。

　　

　　抑郁也是糖尿病的高危因素，抑郁患者罹患糖尿病的风险为一般人群的1.5倍。接诊抑郁患者的医生应了解糖尿病的临床特征，并能发现可能威胁生命的严重事件。家族史、体重指数≥25、腰围超标均为糖尿病的显着高危因素。

　　

　　躯体共病对抗抑郁方案的制定影响很大。应开展患者宣教，强调健康的生活方式，包括戒烟、锻炼（每周大部分时间参加至少30分钟的中等强度锻炼）、健康饮食（如均衡摄入新鲜水果、蔬菜、鱼类、瘦肉）等。如果非药物干预疗效欠佳，则应开展药物治疗，如二甲双胍等；如果患者的10年心血管疾病风险≥10%，则应开展他汀一级预防。如果躯体共病继发于使用抗抑郁药，应考虑减量或换药。无论如何，预防抑郁患者的躯体共病较患病后逆转更容易。

　　

　　综上，今天的医生有责任确保抑郁患者的躯体健康也得到了足够的评估，并从治疗最开始即可以接受到有循证学证据的生活方式干预。

　　

　　

　　荟萃分析显示，DSM重性抑郁的遗传度为37%，女性明显高于男性。然而，DSM重性抑郁可能是一组异质性的诊断，其中不同类型受遗传因素的影响不同，甚至与遗传因素完全无关。遗传因素与忧郁型抑郁的相关性可能高于非忧郁型抑郁，忧郁型抑郁在同卵双生子中的一致性（如同时患病）也高于异卵双生子。

　　

　　抑郁和/或双相障碍家族史阳性提示较高的忧郁型抑郁可能性，此时可将药物治疗尤其是作用机制较广的药物作为首选。如果有家人曾入院治疗或自杀身亡，或曾接受电休克治疗（尤其是从电休克治疗中获益），则上述可能性进一步提高。对于单相忧郁型抑郁患者，双相障碍家族史阳性不一定提示诊断需要修改。家人曾使用抗抑郁药对于评估抑郁亚型的作用有限。

　　

　　对于伴有显着焦虑的抑郁患者而言，如果焦虑家族史阳性或家人存在显着的“忧虑”现象，但抑郁家族史阴性，则提示非忧郁型抑郁的可能性较高，而焦虑很可能是抑郁的素因。此时可考虑序贯管理，如先治疗抑郁后治疗焦虑，或基于跨诊断管理模型（SSRI和/或认知行为治疗）同时治疗抑郁和焦虑。

　　

　　当抑郁患者的心境障碍家族史为阳性时，理论上可考虑使用既往对其家人有效的药物。然而在临床层面，这种信息往往并不能提供明确的指示，而提示同一家庭内成员对抗抑郁药治疗反应高度一致的研究也很少。一个有价值的信息是，如果难治性抑郁患者的抑郁和/或双相障碍家族史阳性，则该患者对锂盐增效治疗产生反应的可能性更高。

　　

　　假阴性在获取家族史信息时并不少见，如一些患者可能出于病耻感或文化因素而隐藏家人患病的情况。此时向患者家人了解情况非常重要。一种常见的情况是，患者本人未报告出任何家族史，但接受询问的患者家属却能很快说出家族中因抑郁住院治疗或自杀身亡的案例，甚至承认他/她本人就患有抑郁。

　　

　　一些工具可用于筛查抑郁患者的家族史，但对于中等规模的家庭可能需要数小时。其他一些相对简单的工具，如家族史筛查工具（FHS），可能更适用于临床工作。该量表面向家庭中的知情人，完成需要大约5-20分钟。

　　

　　如果患者关心遗传因素在自身疾病中扮演的角色，则患者宣教可能具有治疗效应。例如，如果忧郁型抑郁患者认为自己的疾病反映了某种人格上的局限性，则有关病因的宣教有助于使其放心，并提高药物治疗依从性。对于非忧郁型抑郁患者，宣教中有关社会心理因素的内容比重可能超过遗传因素。一些患者可能对所谓的基因-环境交互作用感兴趣，此时医生可向其解释，抑郁的发病既非完全由环境因素所致，也非完全由遗传因素所致。

　　

　　综上，全面评估抑郁患者的家族史有助于诊断及确定优先级更高的治疗手段。收集家族史信息时，医生还可以了解到患者对抑郁遗传性的担忧并加以调试，进而强化治疗联盟。

　　

　　

　　越来越多的证据支持以下观点：早年逆境与日后罹患抑郁相关。针对前瞻性队列研究的综述计算出，童年期受虐待与日后罹患抑郁的汇总比值比（OR）为2.03；人群归因分值则显示，全球抑郁病例中，有超过一半可潜在归因于患者自我报告的童年期虐待史。

　　

　　早年生活逆境主要包括暴露于虐待（性、躯体、情感）或忽视（躯体、情感）。情感虐待及忽视与抑郁的相关性可能尤其强烈。其他父母因素，如缺乏温暖或过度干涉，也与年轻人罹患抑郁相关，但影响可能相对较弱。逆境发生的时间可能也很重要，如发生在特定发育时期内的逆境“杀伤力”可能更强，但精确时间窗有待进一步明确。

　　

　　早年逆境与日后罹患抑郁相关性的因果介导因素包括基因-环境交互作用，这些因素可导致神经生物学变化（如，脑结构及连接，神经内分泌系统，以及炎症通路的变化），以及认知-情感改变（如，对威胁高度警觉，情绪失调，对奖赏的反应性低）。重要的是，童年期虐待后抑郁的某些预测因素，如人际关系，是可以调整和改变的。

　　

　　早年逆境不仅与日后抑郁发作有关，也与抑郁迁延不愈及复发有关，还可增加患者共病其他精神障碍的风险，恶化自杀倾向，升高抑郁难治程度。人群归因危险度百分数提示，消灭童年期逆境可以使心境障碍患者数量下降22.9%，而早发抑郁的下降幅度大于晚发抑郁。

　　

　　基于现有文献，评估早年逆境史是全面了解抑郁患者特征的关键组分。然而，很多关键问题也要有所了解：首先，患者针对逆境的主观报告可能受回忆偏倚的影响；其次，不仅要了解逆境本身，还应探索患者对逆境的主观体验及所赋予的意义；第三，人格及社会文化背景可能影响患者对逆境的体验及报告。获取有关童年期逆境的信息也应关注患者的应对及复原力，此举或有助于解决问题。

　　

　　儿童期虐待史问卷（CECA）可用于全面评估童年期逆境。然而，该工具虽然详尽，但实施起来耗时较多，操作者需要培训，且有关该工具临床效用的信息有限。一些更短的自评问卷已被用于研究环境，也可考虑应用于临床。如简版童年期创伤问卷设置了28个条目，评估了童年期逆境的五个维度，即情感忽视、躯体忽视、情感虐待、躯体虐待、性虐待。其他评估照料者早期教养方式的工具包括Young养育问卷（YPI）及搭配使用的Young图式量表（YSQ）。

　　

　　

　　首先，早年逆境可能与治疗过早终止有关，原因可能在于医患治疗联盟较弱。这种相关性可能出现在各种各样的心理治疗中，治疗师有必要在各自的框架内尽可能好地解决这一问题。

　　

　　其次，某些特定的心理治疗方式，如创伤聚焦的治疗，可考虑用于此类患者，以针对性地处理早年逆境对患者的影响。然而，这些干预手段问世时间往往不长，疗效证据仍处于初级阶段。

　　

　　最后，早年逆境可能与疗效较差相关，无论是药物治疗还是心理治疗。这一点并不影响治疗选择，但提示患者可能需要更有力的疾病管理。事实上，随着时间的推移，很多存在早年逆境的抑郁患者对药物和/或心理治疗反应比较理想，因此还是应鼓励患者坚持治疗。