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　　最近，一名药师联系到你，表达了对你近期开出的一张含舒马普坦（sumatriptan）处方的顾虑。情况是这样的：患者是一位45岁的女性，跟你很熟，使用SSRI类抗抑郁药西酞普兰20mg/d治疗抑郁5年余，抑郁控制良好，但每周发作1-2次的偏头痛对其工作能力造成了影响。为改善这一状况，你处方了舒马普坦；问题在于，该药是一种5-HT受体激动剂。

　　

　　接下来，你会怎么做？（单选）

　　

　　

　　参考答案：D

　　

　　

　　5-HT综合征（SS）属于精神科急症，主要临床表现包括自主神经功能亢进、血液动力学改变、神经肌肉功能紊乱及精神状态改变等。

　　

表1 5-HT综合征复杂的临床表现

　　

　　2006年，美国食品和药物监督管理局（FDA）发布警告，提示5-HT受体激动剂（如曲坦类药物）与SSRI/SNRI联用时的5-HT综合征风险。然而没过多久，针对该警告的质疑已经出现。例如，有研究者对促使FDA发布这一警告的29例个案进行了分析，发现其中只有7例满足Sternbach诊断标准；如果采用更新的Hunter标准，29名患者更是无一满足。

　　

　　2018年，一项发表于JAMA Neurology的研究对19,000名同时使用曲坦类药物与SSRI/SNRI者的电子病历进行了回顾。这些患者中，有17人疑似发生了5-HT综合征，但其中只有两例诊断确切的个案，5-HT综合征的实际发生率不到1例/1万人年。

　　

　　

　　然而数据显示，5-HT综合征的发病率呈上升趋势。如上所述，曲坦类药物联用SSRI对5-HT综合征的发病率影响不大，但近年来进入临床的5-HT能药物越来越多，其中一些“隐藏”得比较深，可能与5-HT综合征发病率的升高有关，如表2。

　　

　　例如，SSRI及SNRI是众所周知的5-HT能药物，不可与MAOIs联用已是常识；除此之外，曲唑酮等抗抑郁药也可升高5-HT水平，而近年来使用逐渐增加的曲马多也是导致5-HT综合征风险升高的重要罪魁。

　　

表2 5-HT综合征的发生机制及代表药物

　　

　　此外，抗抑郁药剂量也很重要——在超高剂量SSRI和SNRI的基础上联用另一种高危药物，5-HT综合征的风险可能显着升高。关键在于，今年9月发表的一项基于直接比较证据的meta分析显示，SSRI在高剂量下并无显着的量效关系，即超量使用时的疗效总体上并不显着优于推荐剂量范围。理论上可能诱发5-HT综合征的药物组合非常多，其中一些组合已有报告，如表3。无论如何，临床应避免联用多种可能诱发5-HT综合征的药物。

　　

　　

　　

　　就预防5-HT综合征而言，一种特别需要警惕的药物是利奈唑胺，尤其是长期使用SSRI的患者在院内静脉输注高剂量利奈唑胺时。利奈唑胺是一种强效抗生素，同时也是一种单胺氧化酶抑制剂（MAOI），与SSRI联用时诱发5-HT综合征的风险不容忽视。

　　

　　例如，一项发表于BMJ Case Rep.的个案报告中，一名67岁患者在使用利奈唑胺前一天停用艾司西酞普兰，使用利奈唑胺2天后出现严重焦虑，全身颤抖及抽动。基于症状出现的时间关系、临床表现及停药后的快速缓解，该患者的5-HT综合征很可能由利奈唑胺与艾司西酞普兰的药物相互作用所导致。

　　

　　作者的建议包括：

　　

　　如果病情允许，应在停用5-HT能药物2周（氟西汀为5周）后再开始使用利奈唑胺。

　　

　　如果病情不允许如此长的洗脱期，可考虑先不使用利奈唑胺，而使用其他类似药物。如果患者正在使用5-HT能药物，且必须立即使用利奈唑胺，则应停用5-HT能药物，密切监测5-HT毒性的体征和症状，为期2周（氟西汀为5周），或监测至停用利奈唑胺24小时后。

　　

　　如果患者正在使用利奈唑胺，则不应开始或重新启动5-HT能药物治疗，直至利奈唑胺停用24小时后。