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精神病临床高危相关术语和概念演变
2020-03-30 11:14:37 来自:中华精神科杂志 作者:薄奇静 毛珍 赵蕾等 阅读量:1
  精神分裂症是一种起病于青少年的慢性、迁延性、高致残性精神障碍。随着精神医学的发展,精神分裂症的防控却没有实质性突破,其发病和不良结局并没有改观。针对精神分裂症的病因学研究因其复杂性和异质性始终未得出一致结论,无法进行病因干预;且该病只有当症状充分暴露或社会功能明显受损后才能明确诊断,甚至在疾病迁延至慢性期才得到治疗,导致结局不良。事实上很多患者在疾病发作前已经表现出一些非特异临床症状,如:感知觉异常、怪异想法、记忆障碍、注意力集中困难、焦虑抑郁等,概括为精神病临床高危(clinical high risk for psychosis,CHR)状态。将近1/3的CHR个体会在未来2-3年内转化为精神分裂症。
  
  CHR阶段是接近严重疾病发作的关键时间窗,在CHR早期接受药物干预、认知训练、心理治疗等可延缓精神病发作进程,能阻断部分CHR的转化[1]。过去二十多年间,研究者围绕CHR开展了一系列工作,旨在通过早期识别和干预降低精神病风险。然而,目前研究中使用的CHR相关术语不尽相同,如精神病前驱期综合征(psychosis prodromal syndromes,PPS)、精神病风险综合征(psychosis-risk syndromes,PRS)[2]、超高危(ultra-high risk,UHR)[3]、CHR[4]、基本症状(basic symptoms,BS)[5]、轻微精神病综合征(attenuated psychosis syndrome)等被广泛使用。这些术语反映了概念化和测量上的某些差异,同时期的研究随着时代进展和观念变迁可能采用不同的描述,也反映了学者在这一问题上认识的不同,但他们所确定的临床状态类同(目的是制定出相应的标准来检测罹患精神病的风险,以避免过渡到精神疾病),这也是我们逐渐认识这一现象本质的过程。对CHR相关科学问题以及如何有效进行干预的研究,就有必要对相关术语的概念和演变进行回顾并统一规范使用。
  
  一、前驱期综合征
  
  在符合诊断标准的精神病发作之前有一段特殊时期,出现情感、认知、行为方面的变化,表现为敏感多疑、抑郁、焦虑、失眠、易激惹、情绪不稳、注意力不集中等非特异性的阈下或短暂的精神症状,常伴有社会功能的减退,但尚未达精神病性障碍的诊断标准,这段时期称前驱期[6],在研究中称为精神病前驱期综合征。精分裂症前驱期的概念最早是1932年由Mayer-Gross教授提出并介绍。前驱期在文献中正式出现是1989年[7],同时有研究报道了首次发病精神病性障碍患者前驱期研究结果[8]。后续有系列研究报道,73%的患者症状开始于前驱期,前驱期平均持续时间约5年[9]。1991年Jackson等[10]针对DSM-Ⅲ中前驱期的半定式访谈开展了信度研究[10]。在此基础上Yung教授率先开展了前驱期的识别和干预研究,建议使用高危综合征(at-risk mental state,ARMS)的概念,并界定了三类高危症状:短暂间歇的精神病状态、阈下阳性症状状态、遗传风险和功能恶化状态,开发了第1个前驱期心理测量工具[11,12]。
  
  1997年美国学者Miller等[13]编制了类似的评估工具,即前驱症状量表(Scale of Prodromal Symptoms)[13]。通过前驱期症状定式晤谈问卷(Structured Interview for Prodromal Syndromes,SIPS)筛查符合标准的3种情况中的1种或多种:短暂间歇性精神病性症状(brief limited intermittent psychotic symptoms,BLIPS)、轻微阳性症状(attenuated positive symptoms,APS)、遗传风险和功能衰退(genetic risk and deterioration syndrome,GRD)[14,15]。
  
  二、精神病风险综合征
  
  2009年SIPS更名为精神病风险综合征定式访谈(Structured Interview for Psychosis-risk Syndromes,SIPS)。SIPS访谈工具是由美国耶鲁大学的危险因素识别、管理和教育(Prevention through Risk Identification、Management and Education,PRIME)研究小组制定的半结构式访谈工具[14,16]。SIPS由以下组成:精神病风险综合征诊断标准(Criteria of Psychosis Risk Syndromes,COPS)、精神病风险症状量表(Scale of Psychosis Risk Syndromes,SOPS)、精神病性症状量表(Presence of Psychotic Syndrome,POPS)、功能大体评定量表(General Assessment of Functioning,GAF)、分裂型人格障碍诊断清单、精神疾病家族史问卷。SIPS根据标准评估风险综合征,并根据SOPS评估风险症状的严重程度。SIPS可用于诊断风险综合征、评估是否转化、纵向评估症状严重程度[17]。精神病风险综合征属于过渡诊断或状态诊断,目前只能用于研究而不是临床诊断。绝大多数使用SIPS的研究都聚焦于精神病风险综合征的动态发展轨迹,10年内或者发展为完全的精神病性障碍或者症状缓解,或者持续存在残留症状(未完全缓解),但也不再符合精神病风险综合征的诊断标准,故其诊断标签不再适用。因此,精神病风险综合征是一种过渡的状态,不应认为是一种精神障碍。对精神病风险综合征诊断的主要目的是为了早期识别处于精神病前驱期、具有精神病性症状的个体[18]。
  
  三、精神病超高危和临床高危
  
  相当一部分精神病风险个体不会进展为精神疾病,60%-70%的非转化率代表着识别标准的假阳性率,由此可能带来更多的病耻感,且会带来不必要的和激进的干预措施。在这种背景下,一种降低假阳性率的方法就是制定超高危的标准,超高危也是为了有别于遗传高危(genetic high-risk)[19]。超高危概念包含了年龄因素(青少年和成年早期:14-30岁)、临床风险因素(功能下降和前驱症状)、遗传风险和功能恶化或持续低功能状态。超高危包括的3种亚型BLIPS、APS和GRD。超高危主要评估工具是SIPS和危险精神状态综合评估工具(Comprehensive Assessment of at Risk mental States,CAARMS)。CAARMS是1996年由澳大利亚个人与危机评估服务(Personal Assessment and Crises Evaluation,PACE)研究小组开发的第1个早期评定工具[20]。CAARMS是结构性的诊断访谈工具,分为7个分量表:阳性症状、认知改变、情绪障碍、阴性症状、行为异常、运动失调、一般精神病理学。部分基本症状也包括在访谈中,SIPS和CAARMS都是仅阳性症状作为风险综合征诊断的标准。
  
  在许多研究中超高危也被称为CHR,是指精神疾病前的阶段,用来描述具有前驱期症状的人群,常伴功能下降[21,22],也可以称为高危综合征[23]。超高危研究始于学校和社区的求助者(help-seeking),基于其功能损害/下降和心理痛苦,CHR研究对象主要是临床机构如医院就诊的人群,所以在临床机构研究使用CHR更恰当,而在临床机构就诊的人群其症状严重程度可能更重于学校和社区的求助者,更接近精神疾病发作,临床机构的CHR具有更高的转化率,可能也是不同研究中转化率不同的原因之一,当然也有研究者认为CHR人群在临床机构就诊更易于获得干预,转化比例呈下降趋势,这仍需要进一步的研究分析论证。
  
  四、基本症状
  
  20世纪60年代初Huber和Gross[7]首次提出了基本症状的概念,描述了精神疾病患者在前驱期出现的思维、感觉和知觉的异常,并在80年代开展了精神疾病早期预测研究。10年后约50%有基本症状的个体发展为精神疾病患者。最初常用波恩基本症状评估量表(Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms,BSABS)[24]评价基本症状,近来更多的使用精神分裂症预测工具成人版(Schizophrenia Prediction Instrument adult-version,SPI-A)。BSABS是由德国精神分裂症研究工作网(German Research Network on Schizophrenia,GRNS)制定的半定式检查量表[5,16]。该量表包括92个条目,分6个基本症状分量表:A+B动力缺乏,C认知障碍,D普通感觉体验,E中枢自主神经紊乱,F自我保护行为。SPI-A是由德国科隆早期识别研究(Cologne Early Recognition Study,CER)小组开发[16,25],包含6个基本症状分量表:A过度紧张,B情绪的缺损,C+D认知障碍,E身体知觉障碍,F感知和运动障碍。SPI-A中的基本症状在APS之前出现,SPI-A工具是CAARMS/SIPS工具的补充,评估的症状严重程度相当于CAARMS/SIPS评出的中等程度。
  
  五、轻微精神病综合征
  
  轻微精神病综合征作为一个诊断条目进入DSM-5存在争议,编写组在广泛的复习文献、听取专家建议、收集公众评论的基础上,认为没有充足的证据支持将其包含在第二部分正式的精神障碍诊断标准中,最终纳入在第三部分附录需要进一步研究的状况[26]。目的是对精神病性障碍的预防和实施干预提供基础,并鼓励未来提出进一步的建议和完善诊断标准,希望更好地理解轻微精神病综合征,需要有进一步的研究确定将此作为正式诊断的利弊,才能确定其在DSM未来版本中的归属。轻微精神病是精神病样表现,但低于完全的精神疾病发作的诊断标准,是“阈下的”精神疾病症状,程度较轻且短暂,自知力相对完好,主要基于病理表现,功能损害和痛苦感做出诊断[27]。在DSM-5中描述了轻微精神病的患病率、发展与病程、风险与预后因素、功能性后果、鉴别诊断和共病,具备了疾病诊断的概貌,利于实践操作。
  
  六、概念整合演变及精神病早期分期模型
  
  前驱期的概念来自临床医学,将未来出现精神病发作前的一段异常时间称为前驱期,发病是关键词,但对于未转化的大多数个体用前驱期的概念可能并不恰当。前驱期这个概念也常用于表示精神病缓解期疾病复燃或复发的早期征兆。精神病风险综合征特指首次发病的精神病前驱症状[17]。多个研究团队对精神病临床高危进行描述并开展研究,CHR概念的有效性已得到了验证,欧洲精神药理协会和加拿大精神病协会发布的相关指南中都采用了CHR术语[28,29]。
  
  CHR目前主要包含两大概念:超高危和基本症状。其中,超高危主要包括APS、BLIPS以及高危特质(遗传素质或分裂型人格障碍)联合社会心理功能受损(GRD)。基本症状包括个体自我体验到的思维及感知觉进程的非特异性改变。其中超高危多采用CAARMS和SIPS工具,采用等级评分,将阳性症状严重程度作为风险综合征诊断和转归的评估标准;基本症状多采用BSABS和SPI-A工具,症状评估只评有或无,包括知觉、认知、语言、运动功能,意志、能动性及压力承受度等方面。使用的评估工具不同,其诊断和转归标准亦不同,转化率也不同。且研究对象的选取也会很大程度上影响转化率(如在临床机构中招募的研究对象转化率高于社区和学校招募的研究对象),不能直接比较基本症状和精神病风险综合征的转化率和诊断价值。
  
  CHR的界定和涵括概念见图1,阐述了早期精神疾病的分期模型,包括无症状的风险期(存在风险因素和可能的功能下降,风险因素往往细微和稳定,无明显症状表现),临床高危状态(基本症状和超高危:基本症状出现在风险早期,可持续存在并随时间加重;APS和BLIPS出现在风险晚期),早期精神病发作(符合ICD或DSM诊断标准)。根据不同的分期阶段采取预防和治疗措施。
  
  七、小结
  
  综上所述,我们对精神病临床高危研究或临床使用中可能涉及的各个术语做了进一步的阐释。前驱期的概念来源于精神分裂症的分期模型,但不局限于精神分裂症,而是包括精神分裂症在内的精神病(psychosis)前驱期。随着精神疾病早期预测和干预研究的进展,研究者开发了一系列评估工具,提出了基本症状和精神病风险综合征的概念,旨在研究精神病前驱期出现的症状,用以筛查具有这种风险的高危个体,但不是具有风险的高危个体都会发展为精神疾病,因此不能把处于高危状态都称为前驱期。超高危是指具有精神病风险综合征的个体,研究人群始于学校和社区,临床高危指具有基本症状或精神病风险综合征的个体,研究人群来自临床机构。基本症状和精神病风险综合征属于症状范畴,超高危和临床高危属于人群范畴。
  
  CHR概念的提出距今已有二十多年,其范畴正在逐渐扩展,试图涵括更多阈下前驱症状和精神病风险因素,旨在识别未来可能转化为精神疾病的个体。CHR概念界定及标准是我们开启精神疾病早期干预的基础。然而,仅仅关注CHR向精神疾病的转化率,并将其作为CHR的主要转归指标,似乎显得不够全面。但目前CHR的标准只关注了阳性症状,而真正具有临床及预后价值的不仅是阳性症状,还包括社会及角色功能等(如无法继续上学或工作)。因此,为了更好地随访CHR的临床转归、治疗获益和社会心理功能,需要扩展CHR评估范围,包括其他领域的精神病理学变化(如阴性、认知、情感)及功能转归。针对CHR多维度的症状开展必要的干预,有望降低转化率、预防患者功能恶化,减少疾病迁延慢性的风险,帮助患者获得最佳的总体转归。CHR个体具有异质性,其发展轨迹可能迥然不同,未来仍需进一步开展相关研究,确定是否需要常规开展诊断性评估及治疗,这有助于我们更好地理解CHR的概念,并开发靶向明确的干预措施[30,31]。
  
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