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　　好的开始是成功的一半。对于首发精神病（FEP）患者而言，初始抗精神病药的选择在很大程度上影响着治疗走势，包括日后停药所致病情波动及复发的风险，具有重要的临床意义。除了短期疗效（efficacy）及副作用之外，患者能否长期坚持使用该抗精神病药，包括停药率及开始用药至停药所需时间，同样与治疗转归密切相关，可作为抗精神病药重要的有效性（effectiveness）指标。然而目前，在长期随访中头对头比较抗精神病药相对有效性的研究仍相当缺乏。

　　

　　

　　为评估六种临床常用的抗精神病药——奥氮平、利培酮、氟哌啶醇、阿立哌唑、齐拉西酮及喹硫平针对FEP的长期有效性，来自西班牙的一组研究者开展了一项为期3年的随访研究。该研究1月24日在线发表于Int J Neuropsychopharmacol.（影响因子 4.207）。

　　

　　2001年2月至2011年1月间，研究者连续评估了被转诊至PAFIP（一个为期3年的FEP干预项目）的患者，入组标准包括：15-60岁；居住在特定辖区；精神病首次发作；既往未使用过抗精神病药或累计使用时长＜6周；满足DSM-IV精神分裂症谱系障碍诊断标准等。排除标准包括共病药物依赖、精神发育迟滞、神经系统疾病及头部外伤等。

　　

　　研究包括两个阶段，均采用随机化、开放标签、灵活剂量设计：2001年2月至2005年9月，入组患者被随机分入奥氮平（5-20mg/d）、利培酮（3-6mg/d）或氟哌啶醇（3-9mg/d）组；2005年10月至2011年1月，入组患者被随机分入阿立哌唑（5-30mg/d）、齐拉西酮（40-160mg/d）或喹硫平（100-600mg/d）组。所有药物均在5天内快速加至目标剂量，具体剂量可基于经治医师对疗效及副作用的评估而调整。

　　

　　研究主要转归指标为有效性，即3年全因停药率及开始用药至停药的时间，其中停药分为四种情况：无效或疗效不佳；显着副作用；不依从；其他原因。次要转归为临床疗效及安全性，涉及BPRS自基线的减分等一系列指标，具体可查看文末的文献索引（开源）。

　　

　　

　　最终样本共纳入了376名FEP患者，奥氮平、利培酮、氟哌啶醇、阿立哌唑、喹硫平、齐拉西酮组分别为55、63、56、78、62、62人；3年随访结束时的总体脱落率较低（20.75%）。值得注意的是，5名受试者在随访期内自杀身亡，提示防自杀的重要性。篇幅所限，以下重点介绍主要转归指标——有效性，以及次要转归指标中副作用方面的发现：

　　

　　

　　

　　整个样本的3年全因停药率达79.25%，即每5名患者中就有4人在3年随访期内停用了初始抗精神病药。这一结果与既往长期随访研究接近。

　　

　　具体到各种药物，喹硫平的全因停药率最高（95.16%），显着高于奥氮平（69.09%）、利培酮（71.43%）、阿立哌唑（73.08%）、齐拉西酮（79.03%）及氟哌啶醇（89.28%）。

　　

　　与全因停药率类似，喹硫平（60天）的表现劣于奥氮平（855天）、利培酮（786天）、阿立哌唑（452天）、氟哌啶醇（295天）、齐拉西酮（251天）。

　　

　　

　　▲ 因无效或疗效不佳停药：喹硫平组的比例显着高于其他五种药物，此时喹硫平的平均剂量为440mg/d；另五种药物无显着差异。　　

　　▲ 因副作用停药：喹硫平、齐拉西酮、利培酮、奥氮平、氟哌啶醇、阿立哌唑组分别为12.9%、37.1%、31.7%、14.5%、31.1%、12.82%。齐拉西酮组的比例显着高于阿立哌唑、奥氮平及喹硫平。　　

　　▲ 因不依从停药：利培酮组患者的依从性显着优于阿立哌唑、喹硫平及氟哌啶醇组。

　　

　　次要转归指标中的安全性方面，六种药物在诱发困倦/镇静、睡眠时间延长、静坐不能、体重增加、射精障碍及闭经的风险方面存在一定差异，如：

　　

　　▲ 喹硫平相比于阿立哌唑更容易诱发嗜睡，但诱发闭经的风险显着低于氟哌啶醇及利培酮。　　

　　▲ 阿立哌唑相比于利培酮较少诱发射精障碍，但相比于奥氮平和齐拉西酮更容易诱发静坐不能。　　

　　▲ 奥氮平诱发体重增加的风险显着高于齐拉西酮。　　

　　▲ 氟哌啶醇诱发锥体外系反应的风险显着高于阿立哌唑、喹硫平及齐拉西酮。

　　

　　3年随访期结束时，各抗精神病药的平均剂量分别为：阿立哌唑16.3mg（216.8mg氯丙嗪当量），齐拉西酮121.3mg（202.2mg氯丙嗪当量），喹硫平195.9mg（261.1mg氯丙嗪当量），利培酮2.9mg（145mg氯丙嗪当量），奥氮平8.74mg（174.8mg氯丙嗪当量），氟哌啶醇3.2mg（160mg氯丙嗪当量）。

　　

　　

　　本项研究显示，不同抗精神病药在有效性、具体副作用及某些疗效维度方面存在差异。尽管抗精神病药的选择需要综合权衡疗效及副作用，并采用个体化原则，但基于上述结果，六种常用抗精神病药针对FEP患者的推荐等级可分为：

　　

　　▲ 优选：奥氮平、利培酮、阿立哌唑，可视为“一线中的一线药物”。　　

　　▲ 次选：氟哌啶醇、喹硫平、齐拉西酮。

　　

　　临床工作中，FEP患者长期坚持使用抗精神病药不仅仅需要患者方面的努力，药物自身也扮演着重要的角色。此外，更好地明确患者的停药模式，对于降低复发风险及改善总体转归也具有重要的指导意义。