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精神科相关
使用精神药物时,应重点监测哪些指标?
2019-06-11 22:37:07 来自:医脉通 作者:杜新忠转 阅读量:1
  日前,美国华盛顿大学的一组研究者系统回顾了美国、英国、加拿大、澳大利亚/新西兰等国家的指南组发布的主流英文指南,包括APA、NICE、VA/DoD、CANMAT等,并补充了来自相关文献及权威教科书的内容,旨在围绕精神药物的用药监测给出可行的建议。
  
表1 本项研究回顾的指南、文献及教科书(Schreiber MA, et al. 2019)
  
共识建议
  
  研究者发现,不同指南虽然在具体推荐上不尽相同,但达成的共识也较多,表2对共识性建议进行了总结。其中,加粗项目为指南支持力度最大的监测项目;非粗体项目推荐相对较少,但对临床也有价值。
  
表2 使用精神药物时建议监测的指标(Schreiber MA, et al. 2019)

  
简要补充说明
  
  抗精神病药
  
  2004年,美国糖尿病学会/美国精神医学学会(ADA/APA)发布的联合指南对第二代抗精神病药的用药监测造成了深远影响。
  
  大部分指南推荐基线、用药3个月及12个月监测空腹血脂及空腹血糖,此后每年监测一次。空腹血糖更直观,可反映早期糖代谢改变,还可诊断糖尿病,得到了大部分指南的推荐。糖化血红蛋白(HbA1c)反映一段时间内的糖代谢状况,临床应用也很广泛。临床医师应了解空腹血糖与HbA1c的差异,并确保获得这些数据,尤其是治疗早期。大部分指南建议在同样的时间点监测体重及生命体征,还有一些指南推荐监测腰围。值得注意的是,NICE指南建议,使用第一代抗精神病药的患者也应接受类似监测。
  
  针对抗精神病药对心脏传导功能的影响,目前尚无明确指导意见。某些抗精神病药延长QTc间期的效应相对较强,如硫利达嗪及齐拉西酮,使用这些药物时建议以更高的频率监测心电图。除药物因素外,指南建议考虑患者自身的高危因素,如心脏疾病史,以及联用药物(如美沙酮、喹诺酮等)的情况。然而,哪些患者应监测心电图,何时监测,总体上具有较强的主观性。
  
  抗精神病药常导致异常不自主运动,需使用异常不自主运动量表(AIMS)进行监测。然而,大部分指南并未直接建议这一点。氯氮平用药监测的特异性较高,常被纳入特定的管理体系(如风险评估和减轻策略[REMS]),本文未专门加以探讨。
  
  锂盐及心境稳定剂
  
  针对锂盐,基线时应监测血钙、肌酐及甲状腺功能,此后每6个月复查一次。针对血锂的监测,现有指南不完全一致;总体而言,指南建议每3-6个月监测血锂,同时监测电解质、尿素氮、肌酐
  
  针对双丙戊酸盐,指南建议监测肝功能,但具体监测指标不尽相同。指南不建议监测肝的合成功能(如INR)。针对代谢副作用,目前无共识性建议;CANMAT、ISBD、NICE指南建议监测体重(以及体重指数、腰围),而医生可能会基于患者的体重变化进一步监测代谢指标,如血脂。
  
  针对卡马西平,建议总体上与丙戊酸盐类似;上述两种抗癫痫药的毒性高度重叠。
  
  抗抑郁药
  
  针对抗抑郁药的监测建议远少于上述两类药物。三环类抗抑郁药(TCA)及西酞普兰对心脏节律的影响值得注意。目前认为,针对存在已知心脏高危因素(如心脏疾病个人及家族史)的50岁以上患者使用TCA时,监测心电图可能有用。
  
  2012年,FDA在安全性通讯中建议,对于因病情所需使用西酞普兰的患者,应以更高的频率监测心电图;对于存在显着电解质紊乱风险的患者,还应监测基线血钾及血镁;QTc间期持续超过500ms者应停用西酞普兰。然而,FDA并未明确说明何时监测心电图,需要结合临床具体情况加以判断。
  
  使用抗抑郁药时,低钠血症及体重增加也需要考虑。使用SSRI及SNRI时,低钠血症的风险尤高。近期有共识建议,使用抗抑郁药前应监测血钠(及其他电解质),治疗过程中应每3-5周复查一次。米氮平及TCA导致体重增加的风险最高;鉴于肥胖患者基线时可能已经存在心血管高危因素,故不建议肥胖患者使用TCA。
  
  结语
  
  研究者指出,使用精神药物期间的监测往往并非教学重点,但对于临床实践及患者宣教其实相当重要。不仅是精神科,其他科医生也应对精神药物的用药监测有所了解,以实现合理用药,为患者带来最理想的收益风险比。
  
  文献索引:Schreiber MA, Armstrong SC, Markman JD. Psychotropic medication monitoring: a review. Prim Care Companion CNS Disord. 2019;21(1):18r02324.
[责任编辑]杜新忠
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