我的住院医师培训主要是在上世纪六十年代早期完成的。当时我在纽约的一个精神分裂症女病区工作，共三十张床位，每名患者的住院时间都很长，因此我能够很好地观察她们。总体而言，她们衣着整洁，健谈，友好，情绪化，聪明。

　　

　　1975年，我开始管理一个精神分裂症门诊，发现大部分患者是年轻男性。与之前见到的女性患者不同，这些男性患者往往在情绪上与他人疏远，冷漠，衣着凌乱，且看上去很愤怒。这一反差对我造成了冲击：究竟是我个人对患者的感知发生了变化，还是另一种可能：精神分裂症对女性及男性的影响有所不同？

　　

　　

　　首先我想知道的是，新门诊的男性患者为何明显多于女性。部分原因在于，精神分裂症在男性中的发病率高于女性，尤其是成年早期。然而，两种性别精神分裂症的患病率相当，可能是因为男性患者更容易死于自杀及其他原因。

　　

　　在我的门诊，男性患者主要是年轻人，而女性患者则倾向于中年。这一现象强有力地提示，男性精神分裂症患者起病比女性早若干年。

　　

　　

　　此外，门诊女性患者之所以少，还可能与精神分裂症患者功能上的性别差异有关：很多女性患者能够坚持工作、社交、生育，甚至大致过上完整的生活，“忙”到无法来门诊。相比而言，很多男性患者的功能受损相当严重，无法达到女性病友的功能水平，并更多地出现在门诊。

　　

　　

　　门诊女患者虽少，但参与门诊活动的热情却很高。于是，我建立了一个专门面向女性患者的治疗团体。据我观察，这些女性组员彼此之间非常友好，经常闲聊衣服和饮食，团体结束后甚至会一起喝咖啡。换句话说，这些女性患者虽然也存在妄想和各种各样的幻觉，但情感平淡更轻，阴性症状更少，认知功能相对较好。

　　

　　鉴于女性患者团体做得不错，我又邀请男性患者组成了治疗团体，每周见面一次，持续一年。团体结束时，同意参与团体的八名男性患者无一人知道其他组员的姓名。他们之间没有互动。团体内全部的谈论内容，主要围绕体育，也有一些与车有关，全部是说给我听的。这些患者存在显着的言语贫乏，淡漠，面部表情也很少，连衣着及基本的个人卫生都很成问题。

　　

　　

　　1985年，我离开了那个门诊，去另一家医院（多伦多西奈山医院）工作。我发现，女性患者对治疗的反应更好，再入院的比例相对比较低。很多女性患者能够在外工作，维持亲密关系，并与医生形成了良好的医患关系。

　　

　　与此同时，我也很遗憾地看到，一些男性患者死于自杀；很多男性患者酗酒，还有一些需要剂量非常高的抗精神病药才能勉强控制住病情。很多男性患者无法工作，只能靠年迈的父母养活。

　　

　　然而，事情没那么简单。八年后，我又回到了那个门诊。令我意想不到的是，之前那些孤独的、无精打采的男性患者欢迎我的归来，还给我讲笑话。其中一些男性患者的父母已经去世，他们目前在团体家庭（group home）中生活，状况很不错。他们看上去对现状心满意足，甚至有其他的追求。他们在医院咖啡厅里社交，聊天，跟哥们谈笑风生。另一方面，一些曾经状况良好的女性患者最终还是丢掉了工作，从医院进进出出，对药物的反应也没有之前那么好了。当然，男性与女性精神分裂症患者的转归存在很多重叠，但模式非常清晰：男性患者往往开始不太乐观，但之后会好起来；女性患者正好相反。

　　

　　

　　雌激素的神经保护效应可以部分解释以上性别差异。假说认为，女性激素可以推迟精神分裂症的发病；疾病成为进入社会的拦路虎之前，女性患者有足够的时间完成学业，获取足够的人际技能；雌激素可以协助抗精神病药的抗多巴胺效应，所需要的药物剂量较男性低，进而预防一些剂量依赖性的副作用。上述优势均有助于女性维持稳定的就业及发展人际关系。然而到了绝经期，上述优势荡然无存。

　　

　　其他证据也确认了雌激素对女性的保护效应。例如，女性在经前期雌激素水平较低，常出现精神病性症状的恶化；产后雌激素水平同样较低，症状也经常恶化。联用雌激素或选择性雌激素受体调节剂（SERMS）后，病情常可以显着改善。

　　

　　雌激素假说也存在局限性。胎儿时期卵巢尚无正常功能，对于男性胎儿而言，睾丸合成的睾酮可以转化提供很多雌激素，而女性胎儿缺乏这一通路，所暴露的雌激素水平较低。那么问题来了：精神分裂症自胎儿时期即开始发生发展，那么男性在日后为什么更“吃亏”呢？

　　

　　一种可能性是，女性在早期的优势不仅与激素有关，还与拥有两条X染色体、小胶质细胞的性别差异、精神分裂症基因的表观遗传学效应、大脑结构的性别差异及基因-环境交互有关。

　　

　　

　　

　　女性精神分裂症患者可以通过某些手段，让后代罹患该病的风险降至最低。例如：

　　

　　▲ 选择一位没有精神病性障碍病史、年龄小于40岁（太年轻同样不好）、生活在出生国（移民可能升高精神病风险）的男性配偶。　　

　　▲ 控制受孕时间，避免在冬末或春初分娩。　　

　　▲ 更重要的是，完善产前检查，遵医嘱进行免疫预防接种，使用维生素及矿物质补充剂，关注饮食，避免饮酒及滥用药物，使用较低剂量的抗精神病药，管理应激水平，尽可能避免感染，拒绝任何形式的家庭暴力。

　　

　　作为医生，应确保女性患者在妊娠期处于密切监测中，并拥有足够的收入、安全的居住环境及良好的社会支持。父母均为精神分裂症患者时，需密切观察其子女，在整个童年期及青少年期给予支持，预防精神病的发生；一旦出现精神病性症状，应积极干预。

　　

　　此外，避孕指导及遗传咨询同样是预防的重要工作。

　　

　　

　　针对男性及女性患者，诊断精神分裂症时需要考虑的因素存在差异：

　　

　　▲ 对于男性而言，精神分裂症与物质所致精神病很难鉴别。　　

　　▲ 对于女性而言，由于情感保存相对良好，精神分裂症与伴有精神病性症状的心境障碍很难鉴别。此外，厌食所致精神病，类固醇所致精神病，甲状腺疾病相关精神病，继发于自身免疫疾病及其治疗的精神病，均需要与精神分裂症进行鉴别。

　　

　　

　　精神分裂症患者的死亡率很高，预期寿命较一般人群大幅缩短，维持躯体健康非常重要。精神科医生需要确保患者能够定期接触到全科医生，并视性别筛查特定疾病，如女性患者的子宫及乳腺问题，以及男性患者的前列腺问题等。需确保患者接受了足够的免疫接种，以抵御某些感染，并定期检查长期使用抗精神病药带来的副作用，如肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、心血管疾病等。精神科医生还应鼓励患者，如果身体出现了状况，不要讳疾忌医，而应积极去医院看病。

　　

　　

　　抗精神病药具有性方面的副作用，需加以询问及关注。一些患者在用药后月经周期发生改变，对此存在疑问，或在经前期存在症状的恶化；一些患者在没有怀孕的情况下误认为自己怀孕了，而另一些患者想怀孕而不得；一些患者否认自己已经怀孕的事实，而另一些患者则可能希望流产。这些都是精神科医生在临床中需要直面的课题。

　　

　　针对妊娠期的女性患者，应保持较高的复诊频率，谨慎调整抗精神病药剂量，并关注其家庭状况，包括能否负担日常开销、经济支持、物质滥用问题等。来自家人的支持也至关重要。

　　

　　产后对于女性精神分裂症患者同样危险，需要同时监测母亲及孩子。母乳喂养方面，由于不确定抗精神病药的安全性，大部分指南不推荐用药患者进行母乳喂养。然而，如果在哺乳完毕后立即服药，之后紧挨着婴儿最长的睡眠周期，同时有条件监测婴儿的血药浓度，那么母乳喂养无论对于母亲还是孩子都有明确的益处。可以咨询哺乳方面的专家。无论如何，母亲在这一高危时段不应停药。

　　

　　绝经期对于所有女性都是一个关键的时段，大部分女性会出现围绝经期症状。绝经不仅是一个生理现象，医生需要与精神分裂症患者讨论绝经对个人的意义。遗憾的是，一些患者也可能出现精神病性症状的加重，进而需要调整抗精神病药剂量。

　　

　　

　　重性精神障碍患者面临很高的安全风险，包括一些极不健康的生活方式，以及自杀冲动。在敏感人群中，治疗环境（如病房）内的自杀会产生连锁反应。抗精神病药治疗也可能造成一些问题，如损害患者驾驶或操纵重型机械的能力，甚至酿成严重事故。

　　

　　相比于男性，女性患者更容易被欺负，甚至遭遇来自亲密个体、病友及陌生人的暴力。无论男性还是女性患者，都需要一些保护措施，以抵御来自社会各界有意识及无意识的污名化，尤其是育儿工作者（针对女性患者）、警察及司法系统（针对男性患者）以及某些医务人员（针对女性及男性患者）。

　　

　　一些精神分裂症患者可能在妄想及命令性幻觉的支配下发生危险行动，尤其是在醉酒后。此时，患者家人所面临的风险最高。有效的抗精神病治疗对于降低这一风险至关重要。

　　

　　

　　针对女性患者，说明书中的标准剂量可能需要酌情调整。很多女性患者对较低的剂量即可产生反应，且由于经常同时使用多种药物，免疫系统也较男性更活跃，进而容易出现更多的副作用。月经、妊娠、产后及绝经期，抗精神病药的剂量可能需要结合患者的具体情况，酌情进行调整。

　　

　　对于年龄较大的患者，无论男性还是女性，均应使用较低的剂量。除抗精神病药治疗外，其他一些临床干预手段，包括锻炼项目、物质滥用干预项目、就业项目、减重项目等，若能基于精神分裂症的性别差异进行改良，效果有望得到提升。

　　

　　

　　每名患者都是独一无二的个体，理想状况下都应得到专属于自己的个体化治疗。然而，这一美好的想法在目前仍不可行，而关注精神分裂症的性别差异或许可作为第一步。