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戒毒专家—杜新忠记事 《2018年世界毒品报告》(中文摘要、英文版全文)
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精神分裂症的长期用药管理:五个“不要”
2018-07-20 21:15:55 来自:医脉通 作者:杜新忠转 点击量:
  全球范围内,每天有数以百万计的患者使用着抗精神病药,而数以万计的医生正在关注着他们。日前,Correll等开展的文献回顾对精神分裂症长期药物治疗的利弊进行了探讨;在此基础上,Isohanni M等结合其他证据,围绕精神分裂症长期治疗中的用药管理分享了观点,原文发表于《世界精神病学》(影响因子30.000)。以下为作者的主要观点:
  
用药管理的价值
  
  精神分裂症的长期药物治疗中,人们已经取得了三个里程碑式的进展:
  
  1. 基于循证学证据的抗精神病药;  
  2. 在药物治疗的基础上联合社会心理干预;
  3. 用药管理的优化。
  
  Correll等已经回顾了前两个进展。那么问题来了:优化用药管理能为患者带来哪些获益?我们在哪些地方可以做得更好?
  
  用药管理的定义为:旨在推进安全有效地用药及优化治疗转归的进程。研究者提出过很多用药管理的模型,但目前尚无系统综述、荟萃分析及通用的治疗推荐。尽管有一些机构推出了自己的操作标准,但我们必须同时考虑到,当前有关抗精神病药用药管理的证据仍是不完全的。
  
  总体而言,用药管理的措施包括处方中的共同决策、有效随访及定期监测;此外,还应认真记录患者的治疗反应、治疗连续性及治疗的协作程度,这一工作理论上应由训练有素的多学科团队完成。然而在临床实践中,精神分裂症患者的用药管理往往存在很大的提升空间,而认知或动机受损和/或经济状况不佳的患者尤其难以接受到足够的用药管理。
  
  用药管理的重要原则包括避免使用最高剂量及多药联用,而应使用最低有效及可耐受剂量,选择副作用较小的药物,并联合社会心理干预。其中,社会心理干预并不局限于结构化的心理治疗,也包括心理宣教及社会支持等。事实上,如果真的能够改善用药管理,患者所需要的药物剂量有望大幅降低。例如,芬兰的一个社区病房中,通过最大限度地配合社会心理干预及用药管理,急性精神病性障碍患者的抗精神病药平均剂量由370mg/d氯丙嗪当量下降至160mg/d。然而,如果缺乏足够的社会心理干预或用药管理,患者只剩药物加量可以依赖,“被迫”使用过高的剂量也不足为奇。
  
  针对抗精神病药的最优剂量、减量、低剂量维持治疗及停药,现有指南往往没有给出具体建议,如明确指出在病程的哪个阶段可以减量,在多长的时间内完成减量等。这种不确定性会导致医生将减停抗精神病药的门槛设置得很高,以规避潜在风险。另一方面,临床实践中,抗精神病药剂量的调整通常基于患者的临床反应,但其前提仍是高质量的用药管理;若用药管理存在问题,如未能及时发现患者治疗不依从的事实,剂量的调整也是盲目的。
  
  长期用药时,一个至关重要的目标在于尽可能避免副作用,如迟发性运动障碍(TD)、体重增加或代谢紊乱。此类长期副作用的风险往往在用药后的数年内不断累积。尽管证据并不一致,但已有荟萃分析显示,长期使用抗精神病药与脑体积改变有关;还有研究指出,抗精神病药可影响脑神经可塑性及认知功能。上述效应可能呈剂量依赖性,累积暴露剂量过高与脑改变及认知衰退相关。在症状之外真正地关注药物副作用,调整并试图找到最低有效剂量,不仅有助于减少对患者的伤害,也可改善精神分裂症患者对治疗不依从的普遍现象。这既是用药管理的目标,也是实际操作中的要求。
  
  正如Correll等所强调的,目前探讨抗精神病药长期使用的研究仍面临着诸多方法学上的挑战。例如,有关减量及停药的证据主要来自观察性研究,容易受到偏倚的影响,而随机对照研究仅能探讨短期疗效及安全性。治疗不依从及脱落也是药物研究中的重要问题,而有效的用药管理可以改善上述状况。1966年芬兰北部出生队列研究中,9年随访期内研究对象的参与率仅为44%;通过有效的用药管理,包括患者家访,参与率在此后的随访中升高至67%。
  
  视线所及的范围内,抗精神病药的疗效尚无重大突破;现有药物可消除疾病表现,但不能修复已经失去的复杂的脑功能。在此基础上,很多患者(以及一些医生)也没有很好地利用药物,即便药物在合理使用的情况下疗效不错。在不远的将来,改善用药管理,进而提高使用抗精神病药的性价比,是一个比较现实的目标。
  
五个“不要”
  
  总而言之,现有指南及临床实践标准尽管给了我们一些使用抗精神病药的建议,但大部分是从患者群体角度出发的,且关注的是治疗最初几年;针对抗精神病药的长期使用及用药管理技能,目前的研究仍不够。在改善精神分裂症长期治疗的用药管理方面,我们需要记住,哪些事情不要去做:
  
  ▲ 不要将患者扔进药片堆里,让患者与药物独处。  
  ▲ 不要忘记为患者及其家属提供心理教育和社会支持;这些手段很有力量,也是患者所需要的。  
  ▲ 不要对患者的用药态度、治疗依从性及负性体验保持沉默,或无动于衷。  
  ▲ 不要只去用脑子治病,还要用心和共情。  
  ▲ 不要自己包办一切,即使你是一名受过良好培训的有经验的医生,而是要让整个精神科及躯体科室的同行共同参与进来,确保患者治疗的连续性,以及为患者提供系统性的支持。
  
  抗精神病药的疗效及风险收益比并不是固定的。通过有效的用药管理,它们可以得到有效的提高,尤其是在治疗已进行数年之后。
  
  文献索引:Isohanni M, Miettunen J, J??skel?inen E, et al. Under-utilized opportunities to optimize medication management in long-term treatment of schizophrenia. World Psychiatry. 2018 Jun;17(2):172-173.
[责任编辑]杜新忠
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