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精神科相关
幻觉妄想务必排除癫痫:我的诊疗经验
Conrad M. Swartz, MD, PhD. 南伊利诺伊大学医学院精神病学名誉教授
2018-06-27 15:23:58 来自:医脉通 作者: 阅读量:1
  癫痫可导致幻觉妄想;如果患者罹患癫痫,诊断精神分裂症及双相障碍须高度小心。在我的精神科职业生涯中,我见过至少好几十个患者,他们的幻觉妄想都源自未经识别及治疗的癫痫;当他们仅仅使用抗癫痫药物即获得病情的显着改善时,患者本人及其家人都对诊断的修正而感到高兴。
  
  以下对多例临床个案进行了描述,个人信息已被隐去。
  
  使用抗精神病药后,病情急骤恶化
  
  刚做住院医后不久,我遇到了我的第一例癫痫伴精神症状患者。患者为青少年男性,来自一个小镇,称自己是一个大型街头帮派的老大,与另一个想杀掉他的帮派处于战争状态,但该镇警长明确否认了患者的说法。除妄想之外,过去一年患者的学习成绩显着下降,从优等滑落至不及格。两年前,患者曾被棒球杆击打至失去意识。
  
  患者的脑电图、头颅CT及神经系统查体均未发现显着异常,在医院的4天内也很平静,但妄想始终存在。困惑中,主治医师和我面面相觑,“估计是精神分裂症吧”,并开始使用氨砜噻吨(一种硫杂蒽类抗精神病药)。首次给药几个小时后,患者变得缄默不言,并开始乱扔家具——这是他首次出现暴力行为。氨砜噻吨被立即停用,患者再也没有用过第二次。
  
  2天后,患者在未用药的情况下复查脑电图,结果仍无异常。即便如此,癫痫也已经成了头号怀疑对象。给予苯妥英治疗,妄想及紧张症状在数小时内迅速缓解。随访2年,患者状况平稳,学习成绩也有了提高。
  
  该病例提示,某些抗精神病药可能恶化癫痫,使得原本不明显的脑电图异常及临床症状得以凸显;脑电图的改变不一定能被及时捕捉到,但临床表现的改变则可能相当剧烈。诊断精神分裂症前,务必先排除癫痫,且脑电图正常并不意味着癫痫一定可以被排除。
  
  积极识别精神科的癫痫患者
  
  一些医生可能会感觉,癫痫的评估、诊断及治疗应由多学科团队完成,包括专攻癫痫的医生、神经心理医生等。然而,临床经常没有这个条件,常见的一种情况是:象征性地排除癫痫等器质性疾病,诊断精神病,开抗精神病药。精神科医生单枪匹马地诊断精神病性障碍并不困难,但却经常忽略癫痫。癫痫并不总是伴有显着的体征或脑电图异常,加之现有诊断系统对精神分裂症的排除诊断往往轻描淡写,导致临床对癫痫的排除很容易流于形式主义。
  
  数据显示,30%的精神分裂症患者对抗精神病药治疗无反应,而很多药物难治性的患者使用电休克治疗有效。我对这个现象并不感到意外——电休克治疗有抗癫痫的作用。
  
  普通精神科门诊中,癫痫患者能占到多大的比例?我在一家门诊看过的第一批共98位患者中,有9人被查出了之前从未被发现的癫痫。其中,6人存在幻觉及妄想,之前被诊断为精神分裂症或双相障碍;使用抗癫痫药后,全部6名患者的症状均出现了快速而显着的改善。98人中有9人,这一比例看起来很高,但这个门诊只为Medicaid医保患者服务,至少在这一群体中具有一定的代表性。
  
  如果精神科医生不去识别幻觉妄想背后的癫痫,还有谁能承担这个工作?在一个精神科教学病房,我见过一个中年男性患者,因为在公共场合大喊有“巫术”正在杀死他而被收入院。患者自称有癫痫病史,之前使用卡马西平治疗,还向我展示了一封来自其神经科医生的、看上去很古老的信件,上面写着:患者的精神病性症状并不是癫痫所导致的。这封信说明不了任何问题——我联用了抗癫痫药扑米酮。数天后,患者的妄想及恐惧完全消失,提示妄想还是与癫痫有关。患者从病情的改善中获益良多,整个人变得外向、振奋,也更爱社交了。病情持续稳定3天后,患者出院,此后无再入院的消息。
  
  另一位患者为中年女性,由于反复出现呼之不应及意识混乱,由急诊科转入精神科。考虑到患者在不发作时的表现宛如常人,我怀疑原发病可能是癫痫。两次脑电图及一次24小时脑电监测仅提示弥漫性慢波,但患者的血催乳素水平在发作后25分钟时显着升高(22.1 ng/mL),这一现象指向了癫痫。丙戊酸盐1500mg/d迅速终止了既往反复出现的发作,进一步确认了癫痫的诊断。
  
  癫痫的诊疗:精神科医师意义重大
  
  上述两个案例提示,精神科医生需要主动识别精神科患者中的癫痫。然后,谁去治疗癫痫?下面这件事给了我答案:一个神经科医生团体把他们年轻的门诊秘书送到了我这里。患者当时表现为幻听、恐惧性的妄想及癫痫复杂部分性发作,使用卡马西平后,幻听及妄想消失,高兴地回归了与神经科相关的工作岗位。神经科同行们所传递的信息是:不管是什么原因造成的幻觉和妄想,都应该由精神科医师去治。
  
  多年前,我接管了一名30多岁的男性患者。该患者之前被诊断为双相障碍 I 型,使用高剂量奥氮平及双丙戊酸钠治疗,病情平稳。当我把奥氮平减量至7.5mg/d时,患者出现了意识混乱,而非预期可能出现的心境事件复发。这一点很不同寻常,升高了癫痫的嫌疑。我仔细回顾了病史,发现患者此前曾有过严重的创伤性脑外伤,当时患者失去了意识,持续长达5天,2年后出现了精神症状,而这段病史之前被忽视了。查脑电图,果然提示异常。患者拒绝去神经科就诊,希望由我负责治疗。
  
  另一名年轻女性患者因心境低落、焦虑、不愉快的言语性幻听、注意力受损及睡眠紊乱来诊。十年前,患者曾遭遇严重脑震荡,此后开始出现发作性的幻听及焦虑。出于对癫痫的怀疑,我给她使用了奥卡西平。幻听果然消失了。后来,患者在停用抗癫痫药后症状再次出现,入院接受治疗。入院诊断为双相障碍,完全无视了癫痫,患者开始使用抗精神病药。尽管比用药前平静,但幻听仍然存在。当我再次见到她时,我停用了抗精神病药,重新使用奥卡西平,幻听和焦虑又消失了。关键在于,患者的症状并不具有很强的特异性,如焦虑和幻听,但患者还是被诊断了双相障碍,而癫痫这一级别更高的诊断却被忽视了。
  
  这并不是个案。一名四十多岁的女性因要求她自杀的幻视及幻听、贫穷妄想、焦虑性激越及一些内源性症状入院治疗。患者称,自己在小时候得过癫痫,长期使用苯妥英,但10年前不知何故停用。过去10年间,由于幻觉挥之不去,她成为精神科教学门诊的常客,被诊断为精神分裂症,并被处方了抗精神病药。前几个月,患者刚刚停用了奥氮平。新的脑电图检查提示,患者存在左前颞叶复杂部分性发作。重新使用苯妥英,所有症状在一天之内消失。奇怪的是,患者出院后,门诊精神科医生无视癫痫的诊断及脑电图结果,停用了苯妥英,重新诊断精神分裂症,并重新使用了奥氮平。结果是,患者体重增加了30磅,停用了奥氮平,再也没有来过这个门诊。
  
  行为及心理层面的痛苦将这些癫痫患者送到了我这个精神科医生面前。由于存在一些争议,我专门询问了美国精神医学学会(APA),评估及治疗癫痫是否在精神科实践的范围内。APA心身医学/联络会诊精神医学委员会给出了回复:是的,尤其是当患者存在神经精神症状时。与之类似,华盛顿州的Medicaid确认,针对伴有幻觉妄想的癫痫患者,他们会为精神科医师的评估及治疗费用买单。
  
  结语
  
  越来越多的人认识到,头外伤相当常见,可导致神经精神症状及认知损害,而精神科需要做的不只是开抗精神病药。头外伤患者需要接受有关癫痫的评估及治疗,尤其是颞叶癫痫;针对这些患者,还需要评估焦虑、心境障碍、注意缺陷问题及自杀风险。当然,诊断癫痫需要经验,如有必要,请神经科协助诊治并无不妥。
  
  信源:Conrad M. Swartz. Who Diagnoses and Treats Epilepsy in Patients With Psychiatric Symptoms? Psychiatric Times. Jun 22, 2018
[责任编辑]杜新忠
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