杜新忠戒毒网--戒毒门户 权威媒体
联系杜新忠:13757963812 | 网站地图
戒毒专家—杜新忠记事 《中国禁毒工作》
首页 > 当前位置:>医疗资讯 > 精神科相关 > 正文
精神科相关
哪些抗抑郁药疗效更佳?哪些耐受性更佳?
2018-02-23 10:02:44 来自:医脉通 作者:杜新忠转 阅读量:1
核心发现
  
  本项系统综述及网络meta分析中,全部21种抗抑郁药针对成人急性期抑郁的疗效均显着优于安慰剂,比值比(OR)介于1.37-2.13之间。  
  将所有研究(含抗抑郁药 vs 安慰剂的研究)纳入分析时,抗抑郁药之间的差异并不大;然而,若仅考虑抗抑郁药之间的头对头比较研究,不同药物的差异则有所放大。  
  头对头比较中,阿戈美拉汀、阿米替林、艾司西酞普兰、米氮平、帕罗西汀、文拉法辛及伏硫西汀的疗效更优,而氟西汀、氟伏沙明、瑞波西汀及曲唑酮相对较差。  
  头对头比较中,阿戈美拉汀、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、舍曲林及伏硫西汀的耐受性更优,而阿米替林、氯米帕明、度洛西汀、氟伏沙明、瑞波西汀、曲唑酮及文拉法辛的脱落率最高。  
  2016年加拿大焦虑与心境障碍治疗联盟(CANMAT)成人抑郁症治疗指南中,伏硫西汀不仅被推荐作为成人抑郁症的一线治疗药物,同时也是唯一一种针对伴随认知症状患者拥有1级证据(最高级别)的抗抑郁药。
  
  抗抑郁药是目前抑郁症尤其是中重度抑郁的主要治疗手段。然而,基于现有学术文献,抗抑郁药整体针对抑郁症的疗效是否真的优于安慰剂,各种抗抑郁药的疗效及耐受性是否存在差异,目前尚存在很大的争议,对抑郁症的循证学治疗构成了困扰。
  
  2009年,Andrea Cipriani等发表了一项meta分析[1],对12种新型抗抑郁药针对急性期抑郁的疗效及可接受度进行了比较,原文发表于《柳叶刀》。这项纳入117项随机对照研究、25 928名受试者的研究显示,艾司西酞普兰与舍曲林在疗效及可接受度方面具有一定优势。近几年,新的抗抑郁药不断上市,每年有大量的新研究获得发表,因此有必要开展新的系统综述及网络meta分析,更新人们对于上述临床课题的认识。
  
  在这一背景下,Andrea Cipriani等对此前的工作进行了更新及扩展[2],旨在综合近年来的新证据,对21种常用抗抑郁药用于成年患者抑郁症急性期治疗的疗效及可接受度进行比较及排序。本项系统综述及网络meta分析于2018年2月21日在线发表于《柳叶刀》(影响因子 47.831)。
  
研究简介
  
  研究者对Cochrane临床对照试验中心注册数据库、CINAHL、Embase、LILACS数据库、MEDLINE、MEDLINE In-Process、PsycINFO、监管部门网站及国际研究注册中心进行了全面检索,目标为2016年1月8日前发表及未发表的、探讨21种常用抗抑郁药治疗18岁及以上抑郁症急性期患者的随机安慰剂或头对头对照研究;半随机对照研究、未完成的研究及双相障碍、精神病性抑郁、难治性抑郁患者占总样本量≥20%的研究被排除在外,受试者共病严重躯体疾病的研究同样未被纳入。
  
  本项分析所纳入的21种抗抑郁药包括阿戈美拉汀、阿米替林、安非他酮、西酞普兰、氯米帕明、去甲文拉法辛、度洛西汀、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、左旋米那普仑、米那普仑、米氮平、萘法唑酮、帕罗西汀、瑞波西汀、舍曲林、曲唑酮、文拉法辛、维拉唑酮及伏硫西汀。主要转归指标为上述抗抑郁药的相对疗效(以有效率表示)及可接受度(以全因治疗中止率表示)。研究者基于成对(pairwise)比较及随机效应网络meta分析计算了比值比(ORs),具体统计学方法可查阅原文。
  
研究结果
  
  本次分析共纳入了发表于1979年至2016年间的522项随机双盲平行组对照研究,共116 477名患者,其中87 052人被随机分入活性药物治疗组,29 425人被随机分入安慰剂组。受试者平均年龄44岁(标准差[SD] 9),女性62.3%,绝大部分为中重度抑郁,急性期中位治疗时长为8周。409项(78%)研究由药企赞助。主要发现如下:
  
  一、抗抑郁药 vs 安慰剂
  
  ▲ 疗效:432项研究(n=102 443)显示,所有抗抑郁药的疗效均显着优于安慰剂;其中,OR值最高者为阿米替林(2.13,95%置信区间[CrI] 1.89-2.41),最低为瑞波西汀(1.37,1.16-1.63)。
  
  ▲ 可接受度:422项研究(n=99 787)显示,阿戈美拉汀(0.84, 0.72-0.97)及氟西汀(0.88, 0.80-0.96,上方蓝色)显着优于安慰剂,而氯米帕明(1.30, 1.01-1.68,下方红色)则显着劣于安慰剂。
  
  二、抗抑郁药 vs 抗抑郁药
  
  1. 阿戈美拉汀 2. 阿米替林 3. 安非他酮 4. 西酞普兰 5. 氯米帕明 6. 去甲文拉法辛 7. 度洛西汀 8. 艾司西酞普兰 9. 氟西汀 10. 氟伏沙明 11. 左旋米那普仑 12. 米那普仑 13. 米氮平 14. 萘法唑酮 15. 帕罗西汀 16. 瑞波西汀 17. 舍曲林 18. 曲唑酮 19. 文拉法辛 20. 维拉唑酮 21. 伏硫西汀
  
  若分析所有研究,各种抗抑郁药之间疗效的OR值范围为1.15-1.55,可接受度的OR值范围为0.64-0.83;大部分比较分析中的CrIs范围较宽。若单独分析194项头对头研究(n=34 196):
  
  ▲ 疗效:阿戈美拉汀、阿米替林、艾司西酞普兰、米氮平、帕罗西汀、文拉法辛及伏硫西汀的疗效显着优于其他抗抑郁药(OR 1.19-1.96),而氟西汀、氟伏沙明、瑞波西汀及曲唑酮的疗效相对较差(OR 0.51-0.84)。
  
  ▲ 可接受度:阿戈美拉汀、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、舍曲林及伏硫西汀的耐受性显着优于其他抗抑郁药(OR 0.43-0.77),而阿米替林、氯米帕明、度洛西汀、氟伏沙明、瑞波西汀、曲唑酮及文拉法辛的脱落率最高(OR 1.30-2.32)。
  
  三、其他发现
  
  ▲ 522项研究中,46项(9%)研究的偏倚风险为高,380项(73%)研究为中,96项(18%)研究为低。证据确定性(certainty)为中至极低。
  
  ▲ 头对头比较中,当某种治疗手段较新或作为实验组(而非对照组)时,其疗效表现显着更优;调整这一“新药效应”后,抗抑郁药之间的差异有所缩小。
  
  ▲ 敏感性分析结果与上述结果无显着差异。
  
讨论与结论
  
  相比于9年前纳入12种抗抑郁药的meta分析,本项研究将研究对象扩展至21种,受试者规模也有显着增加(116 477 vs. 25 928)。
  
  本项研究中,所有抗抑郁药的疗效均显着优于安慰剂;其中一些药物,如艾司西酞普兰、米氮平、帕罗西汀、阿戈美拉汀及舍曲林,其有效率及脱落率的综合表现优于其他抗抑郁药。针对所有研究(包括抗抑郁药 vs.安慰剂的研究)的分析显示,不同抗抑郁药之间的差异似乎并不大;为了使研究结果更可靠及更有临床指导意义,研究者将重点放在了头对头比较中,此时抗抑郁药的差异则有所放大。
  
  本项研究的结果与此前一项针对儿童青少年抑郁患者的meta分析[3]不同:该研究显示,氟西汀很可能是唯一一种可有效改善这一人群抑郁症状的抗抑郁药。之所以出现这一差异,可能与不同年龄段抑郁机制及病因存在差异、针对年轻患者的研究数量较少及其他一些方法学差异有关。此外,年份较新、样本量较大的研究效应量往往较小,也可能造成偏倚。
  
  本项研究中,药厂赞助这一因素似乎并不显着影响有效率及脱落率。然而,非药厂赞助的研究数量很少,且很多研究并未报告资金来源。此外,由于上文所提及的“新药效应”,新药在比较中也更占优势,这些药物可能存在选择性分析及报告偏倚的风险。
  
  尽管也存在某些局限性,但总体而言,本项研究提供了当前有关抗抑郁药治疗成人急性期抑郁的最全面的证据。然而,患者的具体情况、剂量选择及治疗设置等均可能为疗效带来不确定性。研究者希望,本项研究能够协助患者、患者家属及医生共同制定治疗决策。
  
  本项研究由英国国家健康研究所(NIHR)牛津健康生物医学研究中心及日本学术振兴会(JSPS)资助。
  
  关于抑郁症
  
  抑郁症(Major Depressive Disorder)是最常见的精神障碍之一,世界卫生组织(WHO)数据表明: 2015年全球抑郁症患者超过3.2亿人。中国抑郁症的时点发病率为3.02%,目前已经有超过4000万抑郁患者。 该病是指各种原因引起的以显着而持久的心境低落为主要临床特征的一类精神障碍。临床上主要表现为心境低落,与其处境不相称,可以从闷闷不乐到悲痛欲绝,甚至发生木僵,部分患者会出现明显的焦虑和运动性激越,严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。部分患者存在自伤、自杀行为,甚至因此死亡。
  
  关于抑郁症认知症状
  
  抑郁症患者在心境低落的基础上常伴有认知症状,如思维迟缓、注意力不集中、信息加工能力减退等。当抑郁症状缓解后,这些认知功能有可能恢复到病前水平,但也有些认知功能损害症状不随抑郁症状的缓解而缓解,严重影响患者的生活质量及功能水平。
  
  文献索引:
  
  1. Cipriani A, Furukawa T A, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis.[J]. Lancet, 2009, 373(9665):746-758.
  
  2. Cipriani A, Furukawa T A, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet, Published Online February 21, 2018. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32802-7
  
  3. Cipriani A, Zhou X, Del G C, et al. Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis.[J]. Lancet, 2016, 388(10047):881.
[责任编辑]杜新忠
杜新忠戒毒网--戒毒门户 权威媒体