精神分裂症的康复在很大程度上取决于预防复发的效果。若能规律服用抗精神病药，大部分患者的病情可维持在平稳状态；然而，即便服药过程仅有很短的中断，复发风险也会陡增，甚至造成之前的努力功亏一篑。因此，治疗依从性是精神分裂症管理的一个极其关键的课题。

　　

　　

　　与其他慢性病一样，精神分裂症患者治疗依从性不佳的原因因人而异。例如，很多患者坚信自己不需要治疗，药物效果不佳，存在种种副作用，和/或难以承担药费。另外，患者对药物的态度可能随时间的推移而发生变化：急性期症状突出时，患者深感痛苦，可能认为用药的好处大于坏处，也值这个价；然而一旦从症状中康复，患者可能会不确定预防复发是否有必要，对维持治疗的态度也更暧昧。

　　

　　事实上，患者往往对药物治疗存在复杂的情绪；尤其是考虑到今天的服药是为了预防未来似乎遥不可及的事件（如复发），而不是控制眼下的症状，这种复杂的情绪会愈发强烈。另一方面，另一部分患者则会间断性地漏服药物。其中，一些患者是在“测试”，看看不吃药会发生什么，是不是真的像医生、家人或其他人说的那样危险；另一些患者只是单纯地忘了服药，或手里的药吃完了，但又不方便去开药。

　　

　　鉴于大部分患者会或多或少地漏服药物，临床实践中需要将这一问题摆上台面，与患者共同加以探讨。医生需要与患者密切合作，努力理解及评价患者的视角，并提供客观中肯的信息。就精神分裂症而言，与依从性相关的话题包括复发风险、患者个人关于复发的体验及抗精神病药对于预防复发的价值，具体做法包括：

　　

　　1. 帮助患者形成一套自我监控系统，如使用药盒及自动补药；

　　2. 评估生活方式对服药依从性的影响。例如，相比于生活规律的患者，生活不规律者在定时服药方面更容易遇到困难。

　　

　　通过开展医患协作的方式，医生可以想患者之所想，让药物治疗方案更好地契合患者的需求及顾虑。

　　

　　

　　让治疗方案变得尽可能简单，是提高患者治疗依从性的最直接的方式。从这个角度出发，长效针剂有助于降低用药频率，可以被视为一个重要选项。目前，市面上已有多种非典型抗精神病药长效针剂（LAIs）可供选择，国内为半月或一月注射一次的剂型，而国外已有三个月注射一次的剂型。

　　

　　遗憾的是，尽管LAIs可有效简化治疗方案，避免漏服药物的问题，但很少有医师将其作为常规的治疗选项，大部分往往只是将其作为患者治疗依从性极差而导致复发时的选择。

　　

　　

　　尽管已有大量重复性证据显示，LAIs可有效预防复发及再入院，但研究结果存在差异，尤其是不同研究设计下。例如，一项针对随机对照研究的meta分析显示，相比于口服抗精神病药，LAIs似乎并不能显着降低患者的复发率。然而在这些研究中，治疗依从性不佳者，包括合并物质滥用者的受试者比例明显偏低，其结果能否推广至真实世界患者尚存疑问；此外，研究者还试图使用各种手段提高受试者的治疗依从性，包括采用较高的复诊频率及计算药片数量等，而这些措施无疑对口服药患者更为有利。一来一去，LAIs的优势未能得到体现也在情理之中。

　　

　　事实上，若采用其他研究方法，LAIs的表现则显着优于口服药物。例如：

　　

　　▲ 一项纳入镜像研究（同一名患者自身前后对照）的meta分析显示，当患者使用LAIs时，入院风险大幅降低（RR=0.38; P<0.001）。　　

　　▲ 随后一项基于Medicaid覆盖人群的大规模队列研究显示，由口服药换用LAIs后，患者在12个月随访内的入院风险降低了24%；值得注意的是，患者在这段时间内的治疗成本也有显着降低。　　

　　▲ 近期一项纳入近3万名患者的瑞典研究显示，相比于其他治疗组，使用LAIs治疗的患者再入院及治疗失败的风险最低。

　　

　　这些研究均带有自然观察的性质，开始使用LAIs不是医生的个人行为，而是医患双方沟通后的选择，意味着上述研究结果基本可以代表真实世界的情况。然而，镜像研究分析并未采用盲法设计，进而可能存在潜在的偏倚。

　　

　　

　　除了用药频率更低这一显而易见的好处外，相比于口服抗精神病药，LAIs的药代动力学同样存在显着差异，有助于探索最优的剂量方案：

　　

　　▲ 与口服药不同，肌注LAIs不受胃肠道吸收及首过效应的影响，给药剂量更为精准。　　

　　▲ 注射后进入体内后，LAIs中的活性成分持续缓慢释放，相比于口服药物缩小了血药浓度波峰与波谷的差异，进而有助于降低剂量依赖性副作用的发生风险，如锥体外系反应（EPS）。　　

　　▲ 若缺乏有效的监督措施，即便是依从性良好的患者也可能因为种种原因漏服药物；对于敏感患者而言，短期未服药即可能导致症状冒出（breakthrough）。此时，医生若不了解患者的漏药史，可能会误认为现有治疗需要加强，进而提高药量，为患者造成不必要的副作用及经济负担。与之形成对比的是，使用LAIs时则无此顾虑。

　　

　　LAIs的副作用与其口服剂型大致类似。奥氮平长效针剂是一个例外：一小部分（0.07%）患者可能出现注射后谵妄或镇静综合征。

　　

　　

　　关于使用LAIs的阻碍，其中一些已经被人们所认识到，一部分与医生相关，另一部分与患者相关，还有一部分则是大环境的问题。

　　

　　首先，很少有患者在治疗早期就从医生处获取到LAIs的信息。医生自己的态度很重要，那些真正相信LAIs可改善依从性的医生使用LAIs的可能性远高于那些半信半疑的医生；然而，信任又基于了解：对LAIs相关知识的掌握程度与医生的积极态度显着相关（r=0.45; P<.001）。

　　

　　值得注意的是，在很多人的观念中，注射剂型与强制性的治疗相关，“拒绝接受口服药物治疗的患者才需要打针”，这种观念也在一定程度上导致LAIs使用的不足。基于本文作者的临床经验，拒绝接受精神科药物治疗的患者既不适合口服药物治疗，也不适合LAIs治疗；患者完全可以像拒绝服药一样拒绝打针，或者干脆在规定注射的时间爽约。这些患者的治疗对临床构成了挑战，最好采用以患者个人为中心的治疗模式，包括动机性访谈、家庭干预、主动性社区治疗（ACT）或类似的强化治疗措施，而不应因为LAIs可改善依从性而直接上药。

　　

　　此外，一些医生对于使用LAIs总感觉不太自在。医生往往会高估患者的治疗依从性。另外，大部分医生并不亲自执行注射过程，而是依赖护士及其他同事完成操作；若缺乏这些人员配置，也可能影响LAIs的使用。不过，基于药房的给药项目正在逐渐发展，或有助于克服这一问题。

　　

　　患者相关的阻碍因素包括肌注可能造成一过性的局部疼痛，还有一些患者只是单纯的“不喜欢打针”。另外，前些年医保对LAIs的覆盖程度可能与口服药物存在差异，影响患者的自付比例。

　　

　　

　　首先，LAIs应作为临床常规选项，尤其是尚处于精神分裂症病程早期的患者。预防是最好的治疗，尽可能预防复发，以减轻疾病对人生的影响（如一些不可逆的缺陷），对于这些患者而言意义尤其重大。

　　

　　病程早期的患者通常是年龄较大的青少年及年轻的成年人，这些群体往往对抗精神病药应答较好，但尚未形成规律的生活方式，进而影响每天用药的依从性。其中大约三分之二的患者对治疗部分依从或不依从，导致其面临较高的复发风险。众所周知，多次复发与症状、功能甚至神经器质性的恶化相关。

　　

　　一项系统综述显示，相比于口服剂型，精神分裂症病程早期使用LAIs可更有效地控制症状及降低复发风险；该研究还指出，若使用LAIs的治疗决策由患者自己做出，治疗收益尤为明显，这也强调了共同决策在早期精神病性障碍治疗中的重要性。

　　

　　

　　Stewart，男，23岁，大学生，无依据地怀疑邻居试图投毒加害自己，后被诊断为精神分裂症；服用口服抗精神病药，可坚持大学学业。

　　

　　近期一次复诊中，你对患者的治疗依从性进行了评估；患者承认自己漏服了20%-25%的药物，尤其是在周末。你告诉患者，有一种抗精神病药LAI可供选择，无需每天服药，而患者似乎对此产生了兴趣。你和患者及其照料者探讨了所有的治疗选择、这些治疗手段的潜在不良反应及规律接受注射的重要性。患者认为，LAI是不错的选择；他感觉自己将来很可能还会继续漏服药物，而用药方便对他而言颇具吸引力。

　　

　　Stewart在很多方面都是LAIs治疗的理想人选：

　　

　　首先，他正处于精神分裂症早期；证据显示，早期使用LAI可为患者带来获益，而有效预防复发则具有神经保护效应。　　

　　其次，Stewart虽然只漏服了一部分药物，但这一状况若继续发展下去，也可能升高疾病复发的风险。　　

　　第三，LAIs与Stewart的个人期待及需求相契合：通过避免每天服药，治疗明显较之前方便，隐私也得到了保障。

　　

　　

　　一项研究显示，95%的精神分裂症患者曾使用过不止一种抗精神病药剂型，有的曾经使用过至少3个月的LAIs治疗。这些患者普遍反映，注射给药是自己相对喜欢的治疗方式；有70%表示，定期注射时与医生的规律接触也让自己感受到了支持。尽管LAIs仍存在使用不足的情况，但人们针对其在精神分裂症长期管理中的角色的态度正在发生积极的转变。

　　

　　

　　▲ 与精神分裂症患者谈论治疗选项时，应常规提供有关抗精神病药长效针剂（LAIs）的相关信息。　　

　　▲ 关注并评估精神分裂症患者的治疗依从性，并要认识到患者的态度及行为可能发生动态的变化。　　

　　▲ 找到那些LAIs治疗可能改善转归的患者，包括病程早期的患者。　　

　　▲ 与患者方面形成同盟，采用共同决策的方式，为具体患者制定最优的治疗策略。

　　

　　

　　▲ 我在哪儿打针？　　

　　▲ 打针时会不会不舒服？　　

　　▲ 这种药有什么不良反应？　　

　　▲ 开始打针之前有什么流程？　　

　　▲ 我需要多长时间打一次针？　　

　　▲ 漏掉一针的话会怎么样？