抗抑郁治疗中，最常见的问题之一即在于如何更换抗抑郁药。鉴于大量抑郁患者难以从初始抗抑郁药治疗中获得理想的疗效，医生应充分掌握如何安全有效地换药，以帮助患者实现治疗目标。一项12月15日发表于Psychiatric Times的文章中，Kristin K. Soreide等简要介绍了更换抗抑郁药的注意事项。

　　

　　

　　目前，如何更换抗抑郁药尚缺乏明确的指导意见，如由A药换B药应采用何种方法。在这一背景下，医生必须充分了解抗抑郁药的药理学属性，以判断药效动力学及药代动力学相互作用在换药期内对患者的潜在影响。

　　

　　例如，如果患者正在交叉换药，且原药物属于CYP2D6强抑制剂，如安非他酮、氟西汀、帕罗西汀，而打算换用的新药又主要经由CYP2D6同工酶代谢，此时新药的血药浓度将受到前药对CYP2D6的影响而升高，直至前一种药完全清除。在这种情况下，新药加量宜缓。

　　

　　另一个例子更为有名：鉴于存在5-HT综合征及高血压危象的风险，停用MAOIs至少2周后方可使用其他主流抗抑郁药，这也是药物相互作用影响换药过程的体现。

　　

　　然而，不良事件需要考虑，患者的病情同样需要考虑，医生必须在换药的效果及安全性之间充分权衡。对于病情严重的患者，快速换药可能利大于弊，此时不应为了规避低概率的安全事件而裹足不前。

　　

　　

　　骤停抗抑郁药或快速降低抗抑郁药剂量时，患者可能出现停药综合征。停药症状与多种神经递质及受体系统有关，详见表一。与换药方法类似，停药综合征也应基于抗抑郁药的药理学活性，针对5-HT、NE、DA、胆碱能系统的具体效应加以考虑，无需死记硬背。

　　

　　

　　例如，TCAs具有很强的抗胆碱能效应。因此，快速减停此类药物可能导致胆碱能反跳，主要表现也往往与生理学课本中胆碱能所支配的系统器官相关，如呕吐、恶心、头痛、泌汗及肌肉痉挛等。同理，骤停其他抗胆碱能效应相对较强的抗抑郁药，如帕罗西汀时，也可能出现上述停药反应，但程度可能相对较轻。

　　

　　相比于药物分类，药理学机制能提供给我们更多的信息。例如，骤停SSRIs通常产生的是5-HT能停药症状，而骤停SNRIs则可同时造成5-HT能停药症状及NE能停药症状。即便两种抗抑郁药属于同一分类，其药理学机制差异也可能大到足以产生不同的停药症状。

　　

　　一些抗抑郁药不通过抑制神经递质再摄取发挥作用，这些药物的骤停或快速减量同样可能造成停药症状。例如有报告称，米氮平的停药症状包括高血压、心动过速、失眠及轻度抗胆碱能停药症状。快速减停MAOIs时，可能出现的停药症状包括流感样症状、心动过速、高血压、不安、恶劣心境、兴奋躁动及精神病性症状。

　　

　　更换抗抑郁药的过程中，尤其是原药直接停用或快速减量时，停药综合征的风险也需要考虑。原药使用超过6周，半衰期较短（如帕罗西汀或文拉法辛），或停用过于急骤时，停药症状的发生率较高。氟西汀导致停药综合征的风险明显较低，可能得益于其较长的半衰期（同时考虑其活性代谢产物去甲氟西汀时，半衰期达4-16天）。此外，若患者在治疗初期难以耐受该抗抑郁药，出现停药症状的风险也更高。

　　

　　1. 若停药症状严重，建议以原剂量重新启用抗抑郁药，并以更慢的速度减量。　　

　　2. 尽管尚未达成一致，但很多研究建议，减停药物的过程应持续≥4周，但在临床中不一定可行。　　

　　3. 很重要的一点是，每名患者的情况不尽相同，应基于个体反应监测耐受性，并调整滴定过程。

　　

　　

　　表二对临床中更换抗抑郁药的常用方法进行了比较：

　　

　　

　　若上一种药物使用时间很短（如＜1周），或同一类药物（如SSRIs、SNRIs或TCAs）内部更换时，可考虑直接换药。如有可能，最好换用等效剂量的新药。若前一种药物使用时间较长或剂量较高，则建议采用交叉换药。对于复发风险较高或容易出现停药症状的患者而言，交叉换药更为明智。如上所述，若前一种药物使用≥6周，减停过程最好持续≥4周，每周减量25%。若患者既往曾出现停药症状，或难以耐受最开始的换药方法，则以更慢的剂量减药。

　　

　　

　　交叉换药时，还应考虑患者手里的药品规格是否能满足换药的要求，如是否存在药品不能掰开服用的问题。无论是直接换药还是交叉换药，药物相互作用的风险均高于更保守的换药方法，即完全停用上一种药物一段时间后再上新药。不过，从病情角度出发，这种保守的换药方法反而比较冒险，除非涉及MAOIs，否则很少使用。表三总结了更换抗抑郁药的一般原则。

　　

　　

　　很多患者个体化的因素影响着更换或停用抗抑郁药的速度，医生必须具体情况具体分析。停用前一种药物、停药综合征的处理及药物洗脱期均可能推迟治愈的进程，而成功的换药可能需要花费数周甚至数月。患者之所以需要换药，往往正是因为疗效欠佳或无法耐受；对于这些高危群体而言，换药过程本身也有成本，进一步延长了等待治疗应答的时间。

　　

　　另外，医生应鼓励患者密切监测换药过程中的不良事件。轻度不良事件一般会随着时间的推移而消失，但一些严重的、可能危及生命的不良事件则需即刻加以处理。总而言之，换药方法须基于患者的具体情况及治疗期待，以尽可能实现治疗的成功。