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精神科相关
“医学难以解释的症状”临床实践中国专家共识
2017-12-21 10:05:20 来自:中华内科杂志 作者:精神科医师分会 点击量:
  “医学难以解释的症状”(medically unexplained symptoms, MUS)是临床各学科最常遇见的问题之一,常被医生们称为非特异症状、功能性症状、神经官能症等。其中既包括各种功能性疾病,又包括精神障碍中的躯体形式障碍。对临床医生而言,这样一组患者究竟该下什么诊断、进行何种评估、怎样规范干预、如何有效防治、是否应该转诊、如何成功转诊,在理论上缺乏为各临床学科所接受的共识,在实践上缺乏操作性流程和培训。
  
  中国医师协会精神科医师分会综合医院工作委员会组织了全国25位来自精神卫生及内科、外科、妇产科、耳鼻喉科、中医科等领域的专家,在参考国内外临床指南和相关研究进展基础上,编写我国第一个MUS临床实践专家共识。全文发表于《中华内科杂志》(2017,56(02): 150-156)。
  
  1.MUS基本特征
  
  MUS往往是慢性、波动的身体不适感,体格检查及必要的实验室检查难以找到器质性病因;或者即使有一定的器质性因素或病理改变,但不足以解释这些症状。这并不意味着这些症状是患者“想象”出来的或者伪装出来的,它们真实存在,并且影响患者正常生活、工作的能力,影响生活质量。无法找到相应的病因令患者更加痛苦,不知如何应对这样的症状,反复就医,重复检查,浪费大量医疗资源。
  
  MUS可以涉及身体的任何系统,如疲劳、疼痛、心悸、气促、头晕和恶心等。有的症状轻微,有的会导致严重的功能障碍或功能丧失。
  
  病史中常可发现患者最近受到感染或罹患过身体疾病,或者目睹、听闻别人患重病或死亡,或病前已有焦虑抑郁情绪,症状有时因不良情绪诱发。持久的身体不适感也会导致抑郁等负性情绪,后者再次加重身体不适,并可能引发其他的症状,从而形成恶性循环。
  
  虽然医生反复向MUS患者告知所有临床证据均表明身体问题并不严重,但患者描述病情时仍然常常刻意忽略心理上的痛苦,而着重描述甚至放大身体的不适感。为了获得对疾病的解释和支持,一些患者会对医生的诊治能力提出质疑,从而频繁地更换医生、医院。还有的患者会要求医生为其增加额外的诊治时间,或者要求开具某些疾病证明。这些情况都容易令医生失去耐心并影响医患关系。
  
  2.各临床专科常见MUS的特点
  
  见表2:部分专科的常见医学难以解释的症状表现(点击查看大图)
  
  
  3.评估与分级
  
  由于MUS是一组症状,其评估需要从各专科的生理方面和患者的心理社会方面全方位进行,评估中需注意识别潜在的躯体疾病,对于复杂案例常需要多学科、多角度评估。本共识主要介绍生物-心理-社会的评估方法,各专科的症状评估请参照相关临床指南或共识。
  
  (1)评估:目前缺乏单一有效方法识别哪些MUS患者需要接受治疗。
  
  病史信息主要来自患者,但当躯体症状严重、持续时间较长时,还需从患者家属处获取信息。应复习既往就诊记录及检查结果,以明确目前的症状是否在之前就已存在,症状有无变化。
  
  临床评估时需详细了解下列情况:①目前主要的躯体症状;②其他相关的躯体症状;③精神状态和情绪问题;④最近的应激性生活事件、不良处境,或其他的外部因素(如家庭、工作、人际关系等问题);⑤既往有无相似的症状或问题;⑥患者对其症状的归因;⑦患者对症状和疾病担忧的程度,家庭成员对患者情况的紧张、关切程度;⑧患者功能受损的程度(躯体功能、家庭功能和社会功能),以及在相关人际系统中产生的影响;⑨患者及家属对治疗和检查的期望程度,以及对既往求助、求医经历的看法。
  
  目前常用的筛查工具有患者健康问卷躯体症状群量表(PHQ-15)和健康焦虑量表(whiteley index)。量表分别测量躯体症状的数量和健康焦虑的程度,是评估MUS严重程度两个重要的维度。
  
  (2)分级:分级的主要目的是识别躯体症状的风险性和根据分级进行相应处理。首先,是否会转为慢性、严重的功能受损和导致反复就诊行为;其次是症状的复杂性,如共病、应激及疾病行为。
  
  ① 低风险,病情轻:患者经历躯体症状(尤其在压力较大的环境中)的时间较短,症状的严重程度低,未引起严重的功能受损,愿意和医生讨论社会心理因素。复杂水平最低,预后良好。
  
  ② 中等风险,病情较重:患者的躯体症状持续时间相对较长,有一定程度的功能障碍。症状有一定的复杂性,存在共病,常合并心理/精神障碍。这使得治疗的选择复杂,容易将关注点放在明显的躯体或精神障碍某一个方向上,而忽略其他因素。如果在评估时忽略这种复杂性,可能影响治疗,导致预后不佳。
  
  ③ 高风险,病情严重:患者有持久的躯体症状,有明显功能障碍或功能丧失。医患关系可能存在严重的问题,患者频繁在医院间转诊的情况较明显,并可能住院治疗甚至接受手术。患者可能执着于争取与实际情况不符的残疾补贴或有其他的法律诉求。
  
  四、治疗
  
  1.治疗目标
  
  (1)减少或减轻症状;(2)减少心理社会应激;(3)减少或减轻日常功能损害;(4)减少不合理医疗资源使用。
  
  2.治疗原则
  
  治疗过程中对躯体疾病和精神心理诊断和治疗保持谨慎的判断和处置。对共病给予适当的治疗。治疗任务分阶段制定。
  
  (1)治疗初期:建立相互信任的医患关系。①接受患者对症状的关注、担忧和相应的行为;②对患者痛苦的共情和理解、包容;③积极解释症状:功能性、无害性、躯体压力;④协商合理的治疗目标。
  
  (2)治疗中期:建立对症状心身联系的理解。①了解患者对躯体疾病的担心,一起回顾躯体检查,纠正患者对疾病的错误认知;②心理教育:解释症状的功能性,可借助肌肉紧张、高通气等生理现象帮助其理解躯体症状;③引入心理生理反应的概念,使患者了解在心理社会因素应激下的躯体反应;④逐渐引入心理社会话题,由患者建立心理社会因素与躯体的联系;⑤关注存在的维持因素,提升患者的自我效能;⑥关注症状,提供可能的应对策略(例如放松治疗、锻炼、认知行为治疗、药物);⑦减少患者的不良疾病行为:饮酒、不必要的检查、治疗等;⑧关注患者的心理社会特质,包括成长史和人格因素。
  
  (3)治疗后期:建立回归日常生活的信心。①鼓励和支持回归日常生活;②讨论如何应对波动与复发。
  
  3.治疗策略
  
  (1)建立良好的治疗关系:创造并维持一个包容、共情的、以患者为中心的医患关系,制定合理的治疗目标是MUS治疗成功的基础。
  
  在与MUS患者的接触中,医生需要具备的基本态度和沟通技能包括:①倾听与接纳:认可症状的真实性,认可症状带来的痛苦;②共情:对患者的情绪状态以及心理社会因素表达共情;③包容:以患者为中心的方式关注患者认为重要的问题;④专业的医学态度:如“目前没有发现XX科的器质性疾病”等交谈向患者解释,建议和推荐合理的治疗目标;⑤避免不当的处置:如过度检查和治疗。
  
  (2)心身并重的基本处置:持续的动机激励,逐步进行躯体活动(例如从轻度到中度强度的有氧运动和力量训练;缓慢增加强度,交替休息),鼓励社交活动。鼓励心理治疗,例如针对心理社会压力或者抑郁等问题。
  
  (3)药物治疗:目前尚无针对MUS治疗的特异性药物。但针对躯体症状用药是许多患者容易接受的治疗方式。临床上同时应用治疗躯体症状的药物、传统中医药和精神心理科药物进行治疗的情形是常见的。
  
  躯体症状治疗的相关用药:按照各专科疾病的基本方法对症治疗,改善功能(如功能性胃肠病可选择调节胃肠平滑肌收缩力或调节内脏敏感性药物)。因MUS的异质性,不同症状和专业的躯体对症药物选择请参照相关指南或共识。
  
  精神科药物治疗:常用药物包括抗抑郁药、抗精神病药物及植物制剂等。虽然治疗MUS尚未被写入这些药物的适应证中(极个别的药物除外),但在临床上已被医生经验性地广泛使用。其有效性仍有待于研究进一步证实。
  
  从临床疗效来评价,最新的关于MUS药物治疗的Meta分析得出如下结论:以减轻症状严重程度为评价指标,与安慰剂相比,三环类抗抑郁药物药物(TCA)并未体现出更好的疗效;以5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)为代表的新一代的抗抑郁药物和植物制剂(以圣约翰草提取物为代表)显示有效;横向比较TCA与新型抗抑郁剂,或比较SSRIs与SNRIs之间的疗效时,未能证实某一种药物疗效优于其他药物;单一药物治疗(如SSRIs)与联合用药(如SSRIs+非典型抗精神病药物)相比,后者疗效优于前者。遗憾的是这些研究之间的异质性和小样本量使得结论存在较高的偏倚风险。
  
  综上所述,目前对MUS进行药物治疗应权衡利弊之后使用。目前各国的指南中并不推荐单纯使用药物来进行治疗,而更推荐药物联合社会心理干预的治疗策略。
  
  上述药物治疗应从小剂量开始,逐渐滴定增加到有效剂量,并注意监测药物的不良反应及药物之间相互作用。
  
  (4)中医相关治疗:根据MUS的临床表现和症候特点多归属于中医“郁病”范畴,其他散见在惊悸、不寐、痞满、嘈杂、脏躁、百合病、梅核气等疾病中。肝气郁结,脏腑功能失调是本病的基本病理机制。参照国家中医药管理局“郁病中医诊疗方案”,MUS基本证候为肝郁化火证、痰浊内阻证、心肾不交证、心胆气虚证、心脾两虚证及瘀血阻络证。中医治疗以辨证施治为主导,灵活多样为特点。针对MUS,既可以单纯中医治疗,也可以联合西药或心理治疗。
  
  中药治疗在辨证的基础上选择中成药或中药汤剂。
  
  肝郁化火证:急躁易怒、失眠、不易入睡、多梦易惊醒、胸胁胀闷、善太息、口苦咽干、头晕头胀、目赤耳鸣、便秘溲赤、舌质红苔黄、脉弦数。丹栀逍遥散加减、柴胡加龙骨牡蛎汤加减。中成药为丹栀逍遥丸
  
  痰浊内阻证:头目昏沉、脘腹痞闷、失眠时作、噩梦纷纭、易惊易醒、口苦心烦、饮食少思、口黏痰多、舌质红苔黄腻或滑腻、脉滑数。疏肝涤痰汤加减。中成药为同仁牛黄清心丸
  
  心肾不交证:头晕耳鸣、潮热盗汗、夜难入寐、甚则彻夜不眠、心中烦乱、男子梦遗阳痿、女子月经不调、健忘、口舌生疮、大便干结、舌尖红少苔、脉细。黄连阿胶汤、百合地黄汤加减。中成药为乌灵胶囊
  
  心胆气虚证:心悸胆怯、不易入睡、遇事易惊、气短倦怠、自汗乏力、舌质淡苔白、脉弦细。安神定志汤加减。中成药为安神温胆丸
  
  心脾两虚证:善思多虑不解、胸闷心悸、神疲、失眠、健忘、面色萎黄、头晕、神疲倦怠、易自汗、纳谷不化、便溏、舌质淡苔白、脉细。归脾汤加减。中成药为柏子养心丸
  
  大量临床实践证明,电针、体针、耳针、腹针等多种针灸疗法及走罐、埋线、浮针疗法、八段锦等辅助疗法配合药物治疗对MUS症状改善具有良好疗效。
  
  4.分级处理
  
  根据病情严重程度,对患者进行分级处理,有针对性地提供处理方式。
  
  (1)病情较轻:轻度的MUS患者由各科室医生进行治疗,必要时将患者转诊到精神心理科。由于病耻感等因素的影响,成功转诊需要医生具有一定的准备和技能:①对精神心理问题保持中立的态度;②与精神/心理科合作管理疾病,避免给患者带来被“拒绝”或“摆脱”的感受;③促进患者的求助动机,让患者“为找出病因尝试不同的思路”,尊重自主权,参与决策;④转诊困难时,进一步强化医患关系。
  
  (2)病情较重:病情较重的MUS,需要以各躯体专科医生作为管理的中心,团队中加入精神/心理专科医生。制定清晰的治疗计划。
  
  心理治疗是治疗的一个重要部分。治疗初期就要处理患者对心理治疗的被动和负面态度。具有循证证据的心理治疗有:认知行为治疗、精神动力学治疗、催眠治疗、放松、操作行为治疗。对MUS的心理治疗应是障碍导向的、考虑到背景(共病、社会状况、工作能力)以及躯体和资源导向。心理治疗对MUS的症状、功能状态和情绪有低至中等效用。效用比抑郁的心理治疗要低,高于外用药物、注射及手术。
  
  躯体导向的治疗元素和放松治疗可以作为总体治疗计划的额外措施;但不推荐作为单一治疗(例如生物反馈、渐进性肌肉放松、太极、气功、瑜伽等)。
  
  药物治疗:包括对症处理的药物和TCA、选择性SSRI、SNRI为代表的新一代抗抑郁药、植物制剂等。
  
  治疗过程中的再评估:为预防加重和慢性化,至少每3个月再评估1次症状、诊断、严重程度和治疗效果。6个月门诊治疗无效可考虑住院治疗。
  
  (3)病情严重:应考虑住院治疗,需要多模式治疗(至少两个专科以上的科室合作,其中一个为精神/心理科)。康复治疗也是非常重要的一个部分。
  
  五、病程与预后
  
  对于MUS的结局目前重点关注两个方面。
  
  第一,是否这些症状最终能被器质性疾病解释。一系列的随访研究表明,MUS患者即便接受了大量的重复检查,也只有极少数(0.4%)最终发现器质性病因。
  
  第二,症状持续的时间。普通人群和基层医疗机构中,大多数MUS只是短暂出现,并能够逐渐缓解。一半以上的患者症状会在1年内得到有效控制。这些症状常常不需要医学干预而仅仅需要医生清楚解释减少其疑虑。一项挪威的长期研究表明,普通人群伴有MUS的患者中,仅有8%症状会持续数年,且其中大多是女性。仅少部分MUS是慢性疾患,可以多模式地临床处理与治疗,但并不是“治愈”。进入专科医疗机构的患者,症状相对持久,症状导致的临床结局也更严重。一项进行1年以上随访结果显示,虽然约2/3的患者症状得以改善,但40%的患者因持续的症状导致了不良的健康状况,这个比例在神经科更高。
  
  关于MUS的预后,一般认为预后好坏与病程相关,较短的病程往往决定了好的预后。症状持续时间小于4个月,症状数目不超过2个,伴有相应器质性疾病是预后良好的3个因素。伴有一定器质性疾病基础的患者当疾病得到缓解以后MUS也会随之好转。
[责任编辑]杜新忠
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