首先，相比于“纯”抑郁患者，抑郁症伴混合特征的患者往往更难治。McIntyre教授及其同事针对超过13万名抑郁症（MDD）患者进行了回顾性分析，发现其中伴混合特征者需联用不同种类药物的比例更高，需要更多的心理治疗，门急诊及住院风险也更高。此外，这些患者的临床表现往往更复杂，复发及迁延为慢性的比例更高，对抗抑郁药治疗的应答较差。上述结果提示，或许有必要针对这些抑郁症患者采取专门的诊疗手段。

　　

　　遗憾的是，尽管治疗难度更高，但针对抑郁症伴混合特征的研究证据较少。2015年，佛罗里达Medicaid项目发布了抑郁症实践指南（下简称“佛罗里达指南”），其中包含了针对伴混合特征者的药物治疗流程，并于今年进行了更新，如图1。

　　

　　　

　　图1 佛罗里达指南（基于McIntyre et al. 2017）

　　

　　此外，以着名精神药理学家Stahl教授为首的专家工作组也发布了混合性抑郁的识别及管理指南（下简称“工作组指南”），具体流程如图2。两者在某些细节上存在显着的差异，下文将加以讨论。

　　

　　图2 工作组指南（基于Stahl et al. 2017）

　　

　　

　　McIntyre教授强调，若面前的患者满足抑郁症伴混合特征的诊断标准，在开药前务必全面回顾病史，以排除双相障碍的可能。患者也应接受必要的精神科及躯体评估，以排除其他可能导致混合特征的原因：从物质使用障碍到肥胖，很多临床状况均可导致类似于混合特征的表现，如易激惹、冲动、心境紊乱等。

　　

　　针对抑郁症伴混合特征患者，佛罗里达指南的治疗建议与无混合特征的抑郁症患者类似。尽管指南也承认，接受抗抑郁药治疗时，这些患者可能出现躁狂或轻躁狂症状加重的风险，但现有证据并不足以禁止抗抑郁药在此类患者中的应用。因此，抗抑郁药单药治疗仍被作为一线治疗方案。

　　

　　专家工作组指南则持完全不同的态度，反对抗抑郁药单药治疗抑郁症伴混合特征患者。该指南中，抗抑郁药须与心境稳定剂或非典型抗精神病药联用，此时可作为此类患者的二线治疗，如奥（氮平）氟（西汀）合剂。可以看到，有关双相障碍患者使用抗抑郁药的争论已扩展至抑郁症伴混合特征人群中。

　　

　　事实上，抗抑郁药用于此类患者的证据确实不多，导致公说公有理，婆说婆有理。然而，现有证据的确提示抗抑郁药在患者心境转相中的潜在角色。在DSM-5引入伴混合特征这一概念之前，Koukopoulos等对抑郁患者的兴奋性症状，如精神运动性激越、过度健谈、思维奔逸、易激惹、心境不稳等进行了评估；结果发现，此类混合性抑郁患者中，大部分（56%）的兴奋性症状实际上出现于药物治疗之后，尤其是抗抑郁药。Sani等开展的研究采用了同样的混合性抑郁定义，结果与之类似。

　　

　　一线治疗方面，除抗抑郁药之外，佛罗里达指南还推荐了非典型抗精神病药及心境稳定剂。然而，工作组指南仅将非典型抗精神病药作为一线治疗，而将心境稳定剂作为二线治疗。锂盐治疗抑郁伴混合特征的证据有限，但该药有助于改善患者的攻击行为及自杀倾向，而拉莫三嗪或双丙戊酸盐也可为患者带来获益。

　　

　　哪些非典型抗精神病药可以一用？一些证据显示，喹硫平、奥氮平及阿塞那平可有效治疗伴混合特征的心境事件发作，但只有齐拉西酮及鲁拉西酮针对类似于DSM-5中抑郁症伴混合特征定义的患者开展过研究。

　　

　　

　　抑郁症伴混合特征在临床中并不鲜见，此类患者的病情可能更为复杂严重，对治疗应答较差。基于现有证据，很多此类患者对传统抗抑郁药治疗的应答并不理想，进而需要采用新的治疗思路。其中，非典型抗精神病药及心境稳定剂在这些患者的治疗中扮演着重要的角色。