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精神分裂症防治指南第二版：各临床相患者的处理
2017-11-20 11:48:13
来自：精卫之心
作者：杜新忠转
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由中华医学会组织编写的中国精神障碍防治指南丛书之一《精神分裂症防治指南》于2003年9月开始临床使用，2007年正式出版（北京大学医学出版社出版）。在临床中推广使用已近10年，成为精神分裂症最佳合理临床治疗选择的重要参考依据。
近10年来，上市的新型抗精神病药物品种不断增加，临床治疗研究的循证证据不断增多，国外一些治疗指南也在不断更新，有必要对《中国精神分裂症防治指南第一版》进行更新。因此，中华医学会精神医学分会组织了《精神分裂症防治指南第二版》编写小组对第一版的内容进行了更新和修订。
以下为《精神分裂症防治指南第二版》急性期不同临床症状群为主的患者的药物及躯体治疗程序：
一、以幻觉、妄想等精神病性症状为主要临床相患者的处理（图7·1）：
部分解读：
▲ 不合作患者：典型抗精神病药物短效针剂疗程3-7d。新型非典型抗精神病药，如齐拉西酮短效针剂肌注（20-40mg/d）可连续肌注3d，然后转为口服用药；必要时可同时肌注苯二氮?类药物。口服抗精神病药通常根据药物效价特点从小剂量开始尽快滴定至目标治疗剂量，并继续治疗7-10d。
▲ 合作患者：优先采用口服一种非典型抗精神病药。口服抗精神病药治疗应从小剂量起始，根据药物效价特点在3d-2周内逐渐滴定至目标治疗剂量。治疗药物达到目标治疗剂量后，应持续治疗观察6-8周，并定期评定疗效和安全性。
▲ 鉴于改良电抽搐治疗存在耐受性问题，应尽可能避免短期内频繁重复治疗疗程。
二、以兴奋、激越和暴力行为为主要临床相患者的处理（图7·2）：
▲ 首选典型抗精神病药物如氟哌啶醇或氯丙嗪肌肉注射，或选择非典型抗精神病药齐拉西酮肌注，必要时合用苯二氮?类肌注。
▲ 获得控制兴奋激越或暴力行为的疗效后，肌注抗精神病药应尽快改为口服用药方式；此类患者应尽量避免首选使用氯氮平。
三、以紧张症状群或精神运动性抑制为主要临床相患者的处理（图7·3）：
▲ 开始治疗前，应明确诊断和排除各种器质性脑病、精神药物所致恶性综合征或药源性紧张症及心境障碍相关精神运动性抑制症状。
▲ 首选电抽搐治疗，或舒必利静脉滴注治疗，起始剂量50-100mg/d，3-5d内滴定至目标治疗剂量200-600mg/d，可持续治疗1-2周。治疗有效后，可继续口服舒必利；或转换非典型抗精神病药治疗。
▲ 对于精神运动性抑制患者，应重视躯体营养状况及水、电解质平衡，应及时合并躯体支持治疗。
四、以阴性症状为主要临床相患者的处理（图7·4）：
▲ 首选非典型抗精神病药治疗。
▲ 阴性症状为主患者的目标治疗剂量相对较低：氨磺必利200-300mg/d、阿立哌唑10-20mg/d、利培酮2-4mg/d、帕利哌酮3-6mg/d、奥氮平5-10mg/d、喹硫平100-300mg/d和齐拉西酮40-80mg/d 的剂量范围更有利于阴性症状的改善； 或者谨慎使用小剂量氯氮平50-100mg/d。
五、以阳性症状为主同时伴抑郁等心境症状为主要临床相患者的处理（图7·5）：
▲ 首选一种非典型抗精神病药物；或谨慎使用氯氮平。部分患者特别是伴严重消极行为如自杀或自伤、拒食时，可首选联合电抽搐治疗。
▲ 如果第一步治疗无效，可在第一步治疗用药基础上，联合抗抑郁药物治疗（SSRIs、SNRIs、NaSSa 或TCAs）。若仍无效，可考虑联合电抽搐治疗。
六、以突出的自杀或自伤行为为主要临床相患者的处理（图7·6）：
▲ 首选高效价、剂量滴定迅速、起效相对较快、对心境症状疗效相对更好的非典型抗精神病药物， 如奥氮平、阿立哌唑、氨磺必利、齐拉西酮和帕利哌酮等，自杀或自伤行为突出的患者可联合改良电抽搐治疗。
▲ 氯氮平是目前治疗精神分裂症伴自杀或自伤行为患者获得循证研究支持证据最多的治疗选择。
▲ 如果第二步治疗确认无效，可考虑氯氮平联合改良电抽搐治疗。虽然电抽搐治疗存在耐受性问题而应尽可能避免短期内频繁重复治疗疗程， 但因自杀或自伤行为严重威胁患者的生命， 可根据此类风险或行为严重程度作为优先考虑的治疗选择之一。
[责任编辑]杜新忠