近期发表于Psychiatric Clinics of North America的一篇综述就“精神科药物急性中毒”这一话题展开了论述，文章介绍了几种精神类药物导致的常见、急性、严重中毒反应，并对各种中毒反应的识别和处理进行了论述。以下为主要内容：

　　

　　服用精神类药物的患者都有发生药物急性中毒的风险，精神科药物的副作用涉及很多方面，包括神经系统、心血管系统及其他多个器官系统。此外，此类药物与其他药物的相互作用还会产生更多的副作用。2014年美国毒物控制中心协会（AAPCC）对药物中毒发生率的排名显示，镇静药、催眠药及抗精神病药的药物中毒发生率仅次于止痛药，排名第二，而抗抑郁药排名第三。

　　

　　因此，精神科医师必须要掌握常见的药物中毒症状以及药物相关后遗症，并能够针对药物中毒对患者进行特定的精神检查，给予相应的治疗。

　　

　　

　　鉴于精神科药物的使用相当广泛，临床医师必须关注这些药物引起的不良反应。来自美国的调查显示，药物不良反应已成为第四大死亡原因。精神科药物较为严重的不良反应包括锥体外系反应（EPS）、恶性综合征（NMS）、5-HT综合征（SS）、心律失常及抗胆碱能毒性。

　　

　　

　　抗精神病药的使用（或过量使用）可能导致EPS，与过度抑制基底神经节的多巴胺受体有关，或与胆碱能和多巴胺能活性的改变有关。EPS的临床表现包括急性肌张力障碍、静坐不能、帕金森症、迟发性运动障碍（TD）等。

　　

　　急性肌张力障碍常出现于开始服用精神类药物的数小时之内，表现为间歇无意识的抽搐运动，以及面部、颈部、背部、四肢的痉挛；

　　

　　静坐不能常出现于开始服用精神类药物的数天之内，表现为活动的过度活跃及与之相关的不安感；

　　

　　 帕金森症常出现于开始服用抗精神病药的数月之内，表现为动作迟缓、面具脸、肌肉强直、静止性震颤；

　　

　　 迟发性运动障碍出现于开始服用精神类药物的数年之后，属于慢性运动障碍，表现为面部、四肢、躯干的不自主抽搐。

　　

　　

　　NMS是一种致命的药物不良反应，表现为多种症状，包括发热、肌肉强直、意识改变（AMS）、出汗、血压不稳、心动过速及动作迟缓等。NMS的发生机制尚不明确，发热及自主神经功能异常的症状可能与下丘脑多巴胺受体的抑制有关；强直、震颤、帕金森症的症状可能与黑质纹状体通路多巴胺受体的抑制有关。虽然NMS多见于强效精神抑制剂（如氟哌啶醇、氟哌利多）的使用，但任何精神药物都有发生NMS的风险。

　　

　　NMS多发生于开始服用精神类药物的2周之内，也可能发生于数月、甚至数年之后。20世纪60年代首次对NMS的死亡率调查显示，NMS的死亡率超过70%，但早期识别和加强监护可将这一数字降低至20%以下。诊断NMS，需满足以下标准：

　　

（Spencer Greene, et al. 2017）

　　

　　

　　5-HT中毒与5-HT1A和5-HT2A受体的过度活跃有关，通常是由增加5-HT能药物的使用剂量（包括超量使用）或同时服用多种5-HT能药物导致的。同时服用不同作用机制的药物更容易出现该不良反应，如一种5-HT再摄取抑制剂（SSRI）与一种促进5-HT释放的药物联用。

　　

　　导致5-HT中毒的药物包括抗抑郁药（SSRIs、SNRIs、TCAs、MAOIs）、毒品（可卡因、麦角酸酰二乙氨[LSD]）、止痛药（曲马多、哌替啶）、右美沙芬、锂盐及圣约翰草。

　　

　　临床采用Hunter标准识别5-羟色胺综合征（SS），Hunter标准要求患者具有5-HT能药物的用药史，并符合以下条件：

　　

（Spencer Greene, et al. 2017）

　　

　　

　　与NMS和SS的表现类似，需要鉴别的疾病有：拟交感神经药物中毒、水杨酸药物中毒、甲状腺功能亢进、恶心高热、败血症、抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎。临床鉴别时需全面评估患者的病情。此外，NMS和SS之间也容易被混淆，一些特殊的病史和临床特征有助于将二者鉴别开来：

　　

（Spencer Greene, et al. 2017）

　　

　　

　　抗胆碱能中毒与外周及中枢毒蕈碱型乙酰胆碱受体受抑制有关，表现为意识状态改变（AMS，从昏睡到谵妄）、皮肤发热发干且潮红、瞳孔放大、体温升高、心动过速、血压升高、肠鸣音减弱、尿潴留。精神药物（TCAs、卡马西平及多种抗精神病药）和非精神类药物（苯海拉明、托特罗定）在治疗量或超量使用时均可能导致此中毒反应。此外，某些植物（如曼陀罗类）因其致幻作用被滥用时，也可能导致此中毒反应。

　　

　　

　　

　　1. 识别并纠正危及生命的情况：

　　

　　对于中枢神经系统受抑制的患者，气管插管可能是必要的；

　　

　　对缺氧患者应辅助给氧；

　　

　　对通气功能受损的患者应进行潮气末CO2浓度监测；

　　

　　对于呼吸过缓的患者可考虑使用纳洛酮；

　　

　　氟马西尼是一种苯二氮?类药物的逆转剂，因其治疗苯二氮?类药物依赖时具有较高的癫痫风险而“失宠”；但已有证据表明，氟马西尼治疗某些疾病时具有较好的安全性和有效性，如未知的摄入中毒、长期超量服用苯二氮?类药的中毒。

　　

　　2. 对于精神类药物过量引起的低血压：

　　

　　精神类药物过量引起低血压的原因是多方面，如收缩力受损、血管扩张、容量不足等，均可导致组织灌注不足。

　　

　　无论是何种原因，液体复苏是首要治疗措施。

　　

　　如果血压持续下降，推荐使用升压药；如果血压下降是继发于钠离子通道中毒（如TCA中毒），可考虑静脉给予碳酸氢钠，每5-10分钟予1-2mEq/kg。碳酸氢钠还可用于QRS增宽，QRS间期超过120毫秒。

　　

　　3. 可经验性使用硫酸镁，以预防QT间期延长。

　　

　　4. 纠正任何原因导致的低钙血症、低钾血症。

　　

　　5. 监测所有中枢受抑制的患者的血糖，若存在低血糖，根据实际情况静脉注射50%葡萄糖注射液（20-50g）。

　　

　　6. 纠正体温过低/过高。

　　

　　

　　1. 一旦病情稳定，对患者进行全面彻底的评估，获取完整病史（如下表），此外，体格检查有助于判断是何种药物的中毒反应。

　　

（Spencer Greene, et al. 2017）

　　

　　2. 建议行心电图检查，QRS增宽、QT间期延长可能提示某些药物类型的中毒。此外，心电图的结果可指导接下来的用药选择。

　　

　　3. 实验室检查有助于分析病因，除了一些基本检查项目（如全血细胞计数、基本的代谢分析、育龄妇女的妊娠检测等），还需检查血清对乙酰氨基酚和水杨酸的水平。对于有锂盐、丙戊酸、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、地高辛接触史的患者，更需进行血清水平的检查。尿液药物筛查（UDS）是一种尚存争议的检查，由于其较高的假阳性率，很多专家认为这种测试没有诊断意义。

　　

　　4. 对于精神类药物过量导致的中毒反应，影像学检查一般是没有必要的，但对于怀疑有伴随损害的患者，应进行影像学检查，如下表：

　　

（Spencer Greene, et al. 2017）

　　

　　5. 胃肠道灌洗（GID，GIdecontamination）曾一度被认为是治疗摄入中毒的主要方法，但现在已不再受欢迎。有证据显示，此法弊大于利。然而，若满足适应证，也可以考虑给予单剂量活性炭（SDAC）。

　　

　　6. 对于药物过量导致的癫痫发作、SS、NMS、激越，应首选苯二氮?类药物。此药具有镇静作用，可提高癫痫发作的阈值，缓解焦虑及降低心血管事件的风险，以及抗精神病药所导致的静坐不能。

　　

　　7. 某些精神类药物中毒具有特定的解毒药。水杨酸毒扁豆碱是一种胆碱酯酶抑制剂，可有效地逆转抗毒蕈碱剂中毒，但使用时应注意该药的禁忌证，如过敏、房室传导阻滞、严重哮喘、行动过缓等。最近有研究显示，毒扁豆碱治疗TCA过量导致的中毒反应具有较好的安全性和有效性。

　　

　　其他解毒药还包括：左卡尼汀可用于丙戊酸中毒；赛庚啶可用于难治性5-HT中毒；溴隐亭可用于难治性NMS；丹曲林可用于恶性高热，由于本药没有中枢效应，因此用于治疗SS或NMS时不应单独使用。抗毒蕈碱剂（如苯托品、苯海拉明）可用于肌张力障碍。

　　

　　8. 确保合理的营养也很重要，在补充电解质时，还应考虑使用硫胺素、叶酸、维生素B6、维生素B12补充剂。

　　

　　9. 碱化尿液和/或血液透析也是可选择的治疗措施。任何剂量的锂均可经透析被消除；苯巴比妥可经碱化尿液和血液透析被消除；尽管丙戊酸在正常剂量或轻微超量的情况下无法被透析消除（由于丙戊酸的高蛋白结合性），但对于较严重的过量使用，游离浓度达到一定水平时也可使用血液透析疗法。