杜新忠戒毒网--戒毒门户 权威媒体
联系杜新忠:13757963812 | 网站地图
2018年全国药物滥用防治研讨会通知(第二轮) 戒毒专家—杜新忠记事
首页 > 当前位置:>医疗资讯 > 精神科相关 > 正文
精神科相关
WFSBP最新共识:抗抑郁药不良反应及药物过量的管理
2017-10-16 22:18:14 来自:医脉通 作者:杜新忠转 点击量:
  据统计,抗抑郁药已成为处方频率第四高的药物种类,且仍呈上升趋势。尽管新型抗抑郁药的总体耐受性及安全性良好,但仍可出现程度不同的不良反应,其中:
 
  * 较为常见的不良反应包括:头痛、恶心、激越、镇静、性功能障碍、精神敏锐度及记忆力下降、体重增加及代谢异常等。
 
  * 罕见且严重的不良反应包括:心脏副作用、神经系统副作用及肝脏副作用,以及可能存在于年轻个体中的自杀风险升高等。
 
  除了给患者造成主观痛苦及躯体共病外,这些副作用还是导致停药的重要原因,进而升高出现不良转归的风险。
 
  在这一背景下,世界生物精神病学协会联合(WFSBP)组织全球多家权威抑郁症诊疗组织的专家,就抗抑郁药相关不良反应的监测及处理形成国际共识声明,原文于10月6日在线发表于World J Biol Psychiatry. 。该共识包括评估(第三部分)、监测(第四部分)、特殊人群(第五部分)、不良反应的管理(第六部分)及过量的管理(第七部分)。
 
  本文对第六和第七部分——不良反应及药物过量的管理进行了编译。
 
  一、抗抑郁药不良反应的管理
 
  对于大部分不良反应而言,是否需要调整治疗方案需要视患者的具体情况而定。不良事件由药物所造成的可能性,以及不良反应的严重度,均需加以考虑。一旦发生不良反应,一般处理方法包括停用当前抗抑郁药、减量或维持原治疗。对于严重不良反应,如药物性肝损伤(DILI),立即停药往往是必需的。所有不良反应及相关治疗决策均需与患者沟通。
 
  1. 一般常见不良反应
 
  抗抑郁药发生率高于安慰剂的不良反应包括恶心、头痛、焦虑、泌汗、镇静/疲劳、头晕、激越、体重增加、其他胃肠道反应及口干。这些副作用可能是一过性的,但时间进程尚未得到充分研究,且不同个体的情况也可能不同。通过谨慎选择药物及调整剂量,这些不良反应对患者的影响可以降至很低。
 
  所有不良反应均可影响患者的治疗依从性。还有一种情况是,抗抑郁药的不良反应与反安慰剂效应(nocebo effects)有关:治疗过程中,患者可能出现一些不能被药物药理学性质所解释的不良反应。就治疗利弊开展患者宣教,以及让患者参与到治疗决策的制定中,均可改善治疗依从性。
 
  2. 性功能障碍
 
  性功能障碍是抗抑郁药尤其是5-HT能抗抑郁药的常见副作用,临床表现包括性欲改变及勃起/射精/性高潮功能障碍等。临床工作中应常规询问患者是否存在性功能障碍,因为此类不良反应是导致治疗依从性差的常见原因。
 
  治疗策略包括换用一种导致性功能障碍风险较低的药物、心理及物理治疗、药物假日等,但现有证据有限或存在冲突。基于现有临床证据:
 
  * 西地那非或他达拉非对于抗抑郁药所致男性勃起功能障碍有效,而安非他酮(150mg bid)对女性患者的性功能障碍有效。
 
  * 研究显示,5-HT3受体拮抗剂格拉司琼可能为此类患者带来获益。新型抗抑郁药伏硫西汀也具有5-HT3受体效应,该药导致性功能障碍的风险很低,进一步提示5-HT3受体所扮演的角色。
 
  * 适用于男性及女性患者的增效治疗手段还包括米氮平+SSRI及曲唑酮+SSRI。
 
  针对抗抑郁药所致性功能障碍,监测工具包括ASEX、SFI、CSFQ、精神药物相关性功能障碍问卷及性功能效应量表(Sex Effects Scale)等。
 
  (延伸阅读:快速通关:抗抑郁药所致性功能障碍六问)
 
  3. 心脏毒性
 
  三环类抗抑郁药(TCAs)可导致直立性低血压、心动过速、心率变异性下降、室内传导速度减慢等,还与心肌梗死及儿童心源性猝死风险的升高相关。一项针对既往无心血管疾病史个体的前瞻性研究显示,使用TCAs者在8年的随访期内发生心血管疾病的风险升高。TCAs可抑制钠、钙、钾离子通道,导致QT间期延长,进而导致尖端扭转型室性心动过速(TdP)等致死性心律失常。高危因素包括高龄,共病心血管及代谢疾病、先天性长QT综合征家族史、女性、联用代谢抑制剂及可延长QTc间期的药物、低钾血症等。在处方具有潜在QTc间期延长风险的药物,尤其是在患者已经存在某些高危因素的情况下,应高度谨慎。
 
  单胺氧化酶抑制剂(MAOI)经常导致低血压及心动过速,还可能导致高血压危象,须注意。
 
  新型抗抑郁药的心脏安全性总体优于传统药物,但部分药物也存在引发心律失常及晕厥的风险。例如,西酞普兰具有剂量依赖性的QT间期延长效应,美国食品药品管理局(FDA)曾针对其高剂量(>40mg/d)的使用发布安全性警告。
 
  心血管不良反应的一般管理措施包括监测心率及血压,必要时可考虑联用专科药物。是否需要将患者转诊至心血管专科则需具体情况具体分析。
 
  (延伸阅读:精神科药物对QT间期的影响)
 
  4. 肝功能异常
 
  所有抗抑郁药均可能导致药物性肝损伤(DILI),其中一些药物的风险高于其他药物。其中,萘法唑酮(在一些国家已经退市)、苯乙肼、丙米嗪、阿米替林、度洛西汀、安非他酮、曲唑酮、噻奈普汀及阿戈美拉汀的风险最高,而西酞普兰、艾司西酞普兰、帕罗西汀及氟伏沙明的风险最低。
 
  DILI最常发生于治疗最初的6个月内,但不同药物的出现时间可能不同。一旦患者在抗抑郁治疗过程中出现转氨酶水平升高及肝损害的体征及症状,即应将抗抑郁药视为潜在原因。
 
  DILI可能为肝细胞性、胆汁性或混合性,程度轻重不等。患者可表现为疲乏、恶心、腹痛、发热、深色尿、黄疸及瘙痒等。此种情况可能需要请专科协助诊治。同时不能忽略其他潜在原因,如隐匿的酒精使用等。转氨酶恢复正常后,可以考虑重新启动抗抑郁药治疗,最好换用另一种药物。
 
  (延伸阅读:抗抑郁药的肝毒性,看这一篇就够了)
 
  5. 低钠血症
 
  低钠血症的定义为血清钠<135mmol/l,在老年人中较为常见,且可能在抗抑郁药治疗过程中恶化。治疗方案旨在恢复正常血钠水平,具体治疗视严重度及急迫程度而定。对于轻度低钠血症,一般建议限制液体入量(1L/d)。有研究者建议,在治疗低钠血症期间停用抗抑郁药。也可考虑联用利尿剂及换药。
 
  (延伸阅读:警惕新型抗抑郁药诱发老年低钠血症风险)
 
  6. 5-HT综合征
 
  5-HT综合征是5-HT能活动亢进的结果,并不一定是特发性的药物反应。5-HT综合征的诊断依赖于中枢神经系统高兴奋性表现加上药物所致5-HT能水平升高,症状可能较轻,也可能致命。常见症状包括意识受损、激越、震颤、反射亢进、肌阵挛、心动过速、高血压等,更严重的病例还可能出现横纹肌溶解、强直/肌张力升高、发热等,其中发热可能很明显。
 
  治疗方面,所有患者均应停用5-HT能药物,治疗强度视严重度而定。然而,医师必须了解的是,若治疗不够积极,一些患者的病情可能恶化。心脏呼吸功能及体温异常必须积极加以纠正。推荐使用赛庚啶,但其他一些药物也可供使用。
 
  7. 其他严重不良反应
 
  还有一些针对抗抑郁药罕见而严重的不良反应的个案报告,例如:
 
  * 至少有两例米氮平治疗期间出现粒细胞缺乏的病例。一旦出现恶血质(blood dyscrasias),应停用导致这一现象的药物。
 
  * 部分抗抑郁药与惊厥风险的升高相关,尤其是TCAs及安非他酮(>450mg/d),而减量则可降低这一风险。
 
  * 抗抑郁药也可导致锥体外系反应和/或静坐不能,尽管少见,但却给患者造成了显著的负担,影响生活质量。
 
  * 5-HT能再摄取抑制剂可损害血小板功能,进而升高胃肠道出血的风险,多发生于与阿司匹林、非甾体抗炎药(NSAIDs)或其他可影响血液稳态的药物联用时;抗抑郁药与NSAID联用时,患者颅内出血的风险升高。针对胃肠道出血,可联用质子泵抑制剂或组胺H2受体拮抗剂。
 
  二、抗抑郁药过量的管理
 
  抗抑郁药尤其是传统药物过量时可能致命。TCA过量时,患者可发生惊厥及心律失常;患者的病情通常急转直下,在24小时内死亡或出现严重并发症。新型抗抑郁药的过量安全性相对较好。
 
  致死毒性指数(FTI)是评估药物过量安全性的常用指标,指每一百万张处方中因药物过量中毒而死亡的人数。其中,TCAs最高,从阿米替林的38到地昔帕明的201不等,MAOIs类药物反苯环丙胺为44,文拉法辛4.4,米氮平2.6。SSRIs最低,氟伏沙明1.5,舍曲林0.38,氟西汀0.33。
 
  急诊处理视药物代谢/半衰期及患者的具体情况(如是否联用其他药物或酒精等)而定。总体上应给予支持治疗。一线治疗包括减少药物吸收、消化道灌洗及活性炭等。对于TCAs过量中毒,碳酸氢钠碱化及加强换气对患者有益。对于文拉法辛过量中毒,碳酸氢钠也可能有益,但其他新型抗抑郁药的情况尚不明确。若患者出现惊厥,可给予气道保护及苯二氮*治疗。
[责任编辑]杜新忠
杜新忠戒毒网--戒毒门户 权威媒体