杜新忠戒毒网--戒毒门户 权威媒体
联系杜新忠:13757963812 | 网站地图
2018年全国药物滥用防治研讨会通知(第一轮) 戒毒专家—杜新忠记事
首页 > 当前位置:>医疗资讯 > 精神科相关 > 正文
精神科相关
中等剂量抗精神病药疗效不佳:加量还是观察?
2017-08-16 16:28:42 来自:医脉通 作者:杜新忠转 点击量:
   主要发现:  
  整体上看,相比于维持原剂量(利培酮3mg/d或奥氮平10mg/d),加量(利培酮6mg/d或奥氮平20mg/d)治疗4周并不能进一步改善症状及功能指标。然而,基线时奥氮平血药水平较低者在加量后的PANSS减分更为显着。
  
  基于固定剂量下的临床研究及脑影像学证据,抗精神病药往往拥有一个推荐剂量范围,如奥氮平10-20mg/d,利培酮2-6mg/d。对于绝大部分患者而言,这一剂量范围足以涵盖治疗需求。
  
  然而,若推荐范围内的较低剂量(如利培酮3mg/d)疗效不佳,相比于继续等待,增加至较高剂量是否真能带来期望中的进一步获益?这一问题看上去很简单,实则不然。现有证据集中于氟奋乃静、氟哌啶醇、喹硫平和齐拉西酮等少数药物,且涉及血药浓度的研究仅有一项。考虑到药代动力学参数的巨大个体差异,目前的证据并不足以支持高质量的临床决策。
  
  在这一背景下,日本庆应义塾大学Hitoshi Sakurai博士等开展了一项为期4周的随机双盲对照研究,旨在探讨以下课题:针对中等剂量利培酮或奥氮平治疗效果不佳的精神分裂症患者,为了取得更好的疗效,是增加剂量还是原剂量等待?研究发表于10月的J Clin Psychiatry。
  
  研究方法
  
  研究入组标准包括:1、满足ICD-10精神分裂症、分裂情感性障碍或持久的妄想性障碍诊断标准;2、已在临床情境下使用奥氮平10mg/d或利培酮3mg/d治疗≥4周;3、PANSS总分≥60,CGI-S严重度≥3,且大体功能(GAF)≤70分;4、年龄≥20岁;5、可签署知情同意。排除标准包括:1、过去4周内联用其他抗精神病药;2、既往对奥氮平20mg/d或利培酮6mg/d应答不佳或不能耐受;3、存在活跃的自杀意象或曾经自杀未遂;4、存在严重躯体疾病。
  
  受试者被随机分入加量组(利培酮6mg/d,奥氮平20mg/d)及维持原剂量(利培酮3mg/d,奥氮平10mg/d)组,并接受了为期4周的观察;若病情需要,可联用劳拉西泮、唑吡坦及比哌立登(抗胆碱药)。研究主要转归包括PANSS, CGI-S, GAF, Simpson-Angus锥体外系反应量表等。研究者同时采集了受试者在基线及4周后的利培酮、9-羟利培酮、奥氮平的血药水平,以探讨血药浓度与病情变化的相关性。113名符合入组标准的受试者中,有103名被随机分入加量组(n=52)及维持组(n=51)。
  
  主要发现:
  
  1、研究完成率方面,维持组(44/51,86.3%)显着高于加量组(36/52,69.2%,P=0.038);导致脱落的药物不良反应包括镇静、静坐不能、吞咽困难、直立性低血压及呼吸困难(加量组,共12人)及静坐不能(维持组,共1人)。
  
  2、疗效方面,除意向分析中的PANSS阳性症状子量表得分改变这一指标外,维持组与加量组在其他症状及功能转归方面均无显着差异。
  
  3、增量组中,基线奥氮平血药浓度与PANSS阳性症状减分存在显着负相关(P=0.042);维持组中,基线抗精神病药水平与PANSS总分及子量表减分无显着相关性。
  
  4、针对用药<6个月的患者进行亚组分析,发现维持组的完成率显着高于增量组(95.0% vs 61.1%),但在按方案(PP)分析中,增量组的治疗应答率显着高于维持组(54.5% vs 15.8%,P=0.041)。
  
  讨论
  
  从群体水平上观察,在症状及功能的改善方面,加量组均不显着优于维持组,且前者的完成率甚至显着劣于后者;另外,基线奥氮平血药水平较低者的PANSS减分更为显着。上述发现对加量带来进一步获益的观念构成了挑战,但也提示血药浓度较低的一些个体有望从加量中获益。
  
  基于上述结果,除加量外的其他治疗策略或许有用武之地,包括换药或联用其他药物增效。然而,这一结论仍需谨慎解读:奥氮平10mg/d或利培酮3mg/d时,大部分患者的受体占有率非线性模型已进入平缓的部分,可大致理解为疗效已达到平台;但由于个体差异,部分患者在大部分人的有效剂量下并未达到适宜的血药浓度,这些患者可能天生即需要较高的、可能超出一般推荐范围的剂量,以达到治疗所需血药浓度及受体占有率。
  
  另外,尽管抗精神病药针对阳性症状的疗效相当确切,但针对其他症状域的疗效却相对有限,甚至可能加重阴性及认知症状。本项研究结果的另一种解读形式是,两组均可有效改善阳性症状,但阴性症状及其他问题构成了“天花板效应”。
  
  总而言之,研究者并未发现增量优于维持治疗的充分证据。然而,我们也不能简单下定论:“疗效不好时也不应该加量”;事实上,本项研究强调了药物水平监测的重要性:“存在阳性症状,且血药浓度较低者,可考虑加量”。毕竟,口服剂量并不等同于抗精神病药的实际暴露情况。没有血药浓度的指标,治疗决策无异于盲人摸象,至少本项研究的结果如此。
[责任编辑]杜新忠
杜新忠戒毒网--戒毒门户 权威媒体