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佛罗里达最佳实践指南：成人抑郁症的药物治疗
2017-07-14 16:39:13
来自：医脉通
作者：杜新忠转
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日前，佛罗里达专家工作组（Florida Expert Panel）对2015年版的佛罗里达精神科药物治疗最佳实践指南（FPG）——成人抑郁症部分进行了修订。该工作组包括佛罗里达健康医疗管理局（FAHCA）人员、社会团体成员、抑郁症专家、多领域精神科医师及卫生政策制定者，旨在基于最新的循证学证据，为抑郁症的临床诊疗提供依据。文章发表于6月的J Clin Psychiatry。
总体而言，该指南纳入了PubMed2010年至今的新证据，包括随机双盲安慰剂对照研究、荟萃分析、网络荟萃分析等。考虑到抑郁的复发及迁延倾向，该指南对规范化诊疗、基于量化的治疗、全面评估及总体躯体/精神健康的管理进行了强调。证据重视抑郁标注（Specifiers，如混合特征、焦虑痛苦等）及药物遗传学（及其他生物行为标记物）在指导治疗决策选择中的意义。
以下为针对广义抑郁症、伴有混合特质抑郁及伴有精神病性症状抑郁的治疗流程共识。
一、抑郁症
开展全面评估及基于量化的治疗。急性期治疗的目标包括确保安全，对治疗应答，患者教育，以及启动症状、疾病及功能层面的恢复。对于基线病情较重的患者，抗抑郁药与安慰剂之间的疗效差异更大。目前尚无有力证据证实哪一种抗抑郁药或类别更优。
评估
* 既往轻躁狂或躁狂史
* 精神科与躯体共病，如物质使用障碍、焦虑障碍、糖尿病、肥胖
* 具体标注，尤其是精神病、混合特征及自杀
* 认知损害，如记忆力下降，难以集中注意力、下决定或清晰地思考
第一步——起始治疗
* 讨论治疗选项，包括具有循证学证据的心理治疗（认知行为治疗，CBT；人际治疗，IPT）
* 抗抑郁药单药足量足疗程治疗4-8周并评估
· SSRIs、SNRIs及伏硫西汀（沃替西汀，vortioxetine）
· 安非他酮（若存在耐受性方面的顾虑）或米氮平（若高度关注失眠）同样是一线选择
* 若治疗2-4周后部分应答，即总体抑郁症状严重度≥20%，则可继续治疗2-4周，届时再次评估
* 若治疗2-4周后应答不佳，即总体抑郁症状严重度＜20%，则进入第二步
*须考虑药物相互作用及不同药物致畸性的差异。
第二步——若第一步疗效或耐受性欠佳
* 评估治疗依从性
* 优化药物剂量
* 换用另一种单药治疗（同类或不同类药物，SSRIs、SNRIs、米氮平、安非他酮）
* 联用以下治疗手段：
· 有循证学证据的心理治疗（如CBT、IPT）
· 获FDA批准用于治疗抑郁症的非典型抗精神病药（SGAs，如阿立哌唑、依匹哌唑）；若1-2周后无显着疗效，则应调整SGAs的剂量。
· 另一种抗抑郁药（不要联用两种SSRIs和/或SNRIs）；现有证据强烈显示，联用抗抑郁药时的副作用风险更高。
· 联合有氧运动（在手册引导下进行）
第三步——若第一、二步疗效或耐受性欠佳
* 评估治疗依从性
* 寻求精神科会诊
* SSRI/SNRI + 喹硫平（考虑耐受性）
* SSRI/SNRI + 锂盐/T3
* SSRI/SNRI + L-甲基叶酸/S-腺苷基甲硫氨酸
* 三环类抗抑郁药（TCAs）
* 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）
* 电休克治疗（ECT）
* 经颅磁刺激（TMS）
事实上，ECT及TMS的证据远优于锂盐、T3、L-甲基叶酸及S-腺苷基甲硫氨酸，但很多患者难以接受到神经调控治疗，因此排在后边。
第四步——若第一、二、三步疗效或耐受性欠佳
* 若患者对2种或以上治疗无应答，则重新评估诊断
· 联用MAOIs增效（警惕联用禁忌）
* L-甲基叶酸增效
* 三药联合（支持及反对证据均较少）
· （SSRI或SNRI）+米氮平+安非他酮
· （SSRI或SNRI）+米氮平+锂盐
· （SSRI或SNRI）+安非他酮+第二代抗精神病药
* 其他神经调控手段（如迷走神经刺激）
二、伴混合特征的抑郁症
开展全面评估及基于量化的治疗。基于DSM-5，混合特征指亚综合征（subsyndromal）的轻躁狂特质。鉴于现有证据相当有限，本指南主要基于临床实践给出建议，例如对于伴有明确混合特征的患者，指南建议抗抑郁药联合SGAs和/或心境稳定剂。
评估
* 既往轻躁狂或躁狂史
* 精神科与躯体共病，如物质使用障碍、焦虑障碍、糖尿病、肥胖
第一步——初始治疗
* 现有证据很少
* 讨论治疗选项，包括具有循证学证据的心理治疗（认知行为治疗，CBT；人际治疗，IPT）
* 考虑使用第二代抗精神病药（SGA）或心境稳定剂（如锂盐）
* 抗抑郁药单药足量治疗4-8周，并评估（相比于无亚综合征轻躁狂者，有此特征者对抗抑郁药单药治疗应答较差的可能性较高）
· SSRIs、SNRIs及伏硫西汀（沃替西汀，vortioxetine）。
· 安非他酮（若存在耐受性方面的顾虑）或米氮平（若高度关注失眠）同样是一线选择。
* 若治疗2-4周后部分应答，即总体抑郁症状严重度≥20%，则可继续治疗2-4周，届时再次评估。
* 若治疗2-4周后应答不佳，即总体抑郁症状严重度＜20%，则进入第二步
第二步——若第一步疗效或耐受性欠佳
* 重新评估轻躁狂及躁狂
* 优化药物剂量
* 换用另一种SGA或心境稳定剂
* 换用另一种抗抑郁药（同类或不同类）
* 当前抗抑郁药联合另一种SGA
* 在抗抑郁药基础上联用SGA或心境稳定剂
* 联合有氧运动（在手册引导下进行）
第三步——若第一、二步疗效或耐受性欠佳
* 考虑ECT或TMS治疗
* 换用其他药物，包括TCAs、MAOIs、第一代抗精神病药等
三、伴精神病性症状的抑郁症
开展全面评估及基于量化的治疗。精神病性症状可能与心境协调，也可能不协调。此类患者的病情往往较为复杂和严重，对抗抑郁药单药治疗应答不佳，且自杀风险高于一般的抑郁症患者，应谨慎评估。
评估
* 既往轻躁狂或躁狂史
* 精神科与躯体共病，如物质使用障碍、焦虑障碍、糖尿病、肥胖
第一步——初始治疗
* SSRIs/SNRIs+SGA
* ECT（若患者福利[patient welfare]需即刻加以关注）
* 不推荐将CBT及IPT作为一线治疗手段
* 考虑锥体外系反应、体重增加及代谢副作用风险
第二步——若第一步疗效或耐受性欠佳
* 更换其他的抗抑郁药+SGA组合
* ECT
第三步——若第一、二步疗效或耐受性欠佳
* 重新评估诊断
* 更换其他的抗抑郁药+SGA组合
* 抗抑郁药+FGA组合
* ECT（若此前未使用）
文献索引：McIntyre RS, et al. Florida Best Practice Psychotherapeutic Medication Guidelines for Adults With Major Depressive Disorder. J Clin Psychiatry 2017;78(6):703–713
[责任编辑]杜新忠