鉴于精神障碍患者高血压的发病率及死亡风险高，而治疗率低，精神科医生须及时识别高血压及评估相关风险，并指导患者开展合理治疗。精神科医生应在患者每次就诊时测量血压，特别是正在服用精神药物的患者。针对精神障碍患者，需考虑精神药物对血压的潜在影响，以及精神药物与降压药的联用风险。改善生活方式，药物治疗，采用优化治疗方案，有助于更好地控制精神障碍患者的血压。治疗过程中须警惕药源性疾病及各种药物之间潜在的相互作用，必要时与高血压专科医生共同合作，以提升患者的整体转归。

　　

　　许多精神障碍与高血压存在某些联系，如抑郁症、广泛性焦虑障碍、双相障碍、精神分裂症等。此外，带有冲动性的进食障碍、物质滥用等也与高血压的诊断相关，而惊恐障碍患者在较年轻时即可能罹患高血压。2007年的一项研究显示，高血压在双相障碍人群中的发病率为61%，而一般人群为41%。双相障碍与高血压的这种相关性可能与细胞钙信号过度活跃、血小板细胞内钙离子浓度增加相关。

　　

　　高血压可导致精神障碍患者临床转归的恶化。研究显示，共病高血压可升高精神障碍患者的死亡率，精神分裂症及其他严重精神障碍患者的平均预期寿命较一般人群大幅缩短，其主要死因是心血管疾病，而非自杀；抑郁症患者罹患心血管疾病的风险可升高50%，与吸烟人群的风险相当。

　　

　　精神分裂症与许多共病显着相关，在体重指数（BMI）正常的情况下，精神分裂症可增加10年内心脏病风险。值得注意的是，62.4%精神分裂症共病高血压的患者未接受高血压相关治疗。

　　

　　考虑到精神障碍人群高血压的高发病率、高死亡风险及高未治疗率，精神科医生须及时识别高血压及评估相关风险，并指导患者开展合理治疗。

　　

　　

　　

　　美国预防服务工作组（USPSTF）建议：一般人群应从18岁开始筛查高血压；18-39岁期间，若血压处于正常值（＜130-85mmHg）且无其他危险因素（如超重、肥胖等），可每三年检查一次；对于存在危险因素、血压在130/85–139/89mmHg 之间、年龄≥40岁的人群，应每年检查一次。

　　

　　精神科医生应在患者每次就诊时检测血压，特别是对于正在服用精神类药物的患者，因为很多精神类药物都存在升高血压的风险。

　　

　　可能导致血压升高的药物如表1所示：

　　

　　

　　

　　患者在休息≥5 min且无疼痛及精神痛苦的情况下，2次及以上非同日测得血压高于140/90mmHg，即可诊断为高血压。

　　

　　90-95%的高血压为原发性高血压，但在鉴别诊断时需考虑继发性可能，包括肥胖、药物、慢性饮酒、苯丙胺或可卡因、原发性肾病、动脉粥样硬化性肾动脉狭窄、阻塞性睡眠呼吸暂停、甲状腺功能减退症、原发性醛固酮增多症、主动脉狭窄、库欣综合征、甲状旁腺功能亢进、红细胞增多症、嗜铬细胞瘤等。

　　

　　

　　一旦诊断为高血压，为明确心血管危险因素及筛查高血压的原发病因，需评估患者是否存在与血压相关的终末器官损害（如肾脏损害、心脏损害）。

　　

　　

　　体格检查；

　　

　　回顾用药；

　　

　　血脂、尿蛋白、电解质、肌酐；

　　

　　心电图，以明确是否存在左心室肥大、陈旧心梗；

　　

　　空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c），以明确是否存在2型糖尿病。

　　

　　

　　针对精神障碍患者，需考虑到精神药物对血压的潜在影响，以及精神药物与降压药的联用风险。

　　

　　例如，同时使用利尿剂与锂剂，可升高脱水及血锂水平升高的风险，导致严重的神经系统症状和肾功能不全；某些降压药与文拉法辛联用时可升高血压，但与具有较强α1受体阻断效应的精神药物联用时可导致低血压；MAOIs与不同种类降压药联用时可降低或升高血压；兴奋剂（如哌甲酯、托莫西汀、右旋苯丙胺、阿莫达非尼、莫达非尼等）单用或与降压药联用，均可导致血压升高。如表2所示：

　　

　　

　　

　　物质滥用，特别是酒精、甲基苯丙胺、可卡因滥用，可导致血压难以控制。对于难治性高血压，应判断物质滥用是否为其潜在因素。

　　

　　

　　

　　治疗高血压可显着降低卒中、心梗、肾损害、心衰及早亡的风险。2014年美国成人高血压治疗指南提出治疗目标，如图1所示：

　　

　　

　　

　　

　　精神科医生应鼓励共病高血压的精神障碍患者改善生活行为方式。医疗咨询和结构化的培训课程有助于控制血压。

　　

　　改善生活方式的主要内容包括：减肥、身体锻炼、戒烟、适量饮酒、减少钠的摄入、采用DASH饮食或地中海饮食方案。

　　

　　维持正常体重是最好的；对于超重患者来说，减重10磅（约4.5kg）可降低血压。DASH饮食（增加水果、蔬菜、低脂乳制品、高钙高钾食品的摄入，减少饱和脂肪和总脂肪的摄入）可使收缩压降低8-14mmHg；将每日钠的摄入量控制至2400mg以下，可使收缩压降低2-8mmHg；每周多次30min的有氧运动可使收缩压降低9mmHg。患者能实现上述至少2条建议即可获益。

　　

　　

　　通过改善生活方式仍不能达到治疗目标的患者，应使用降压药物治疗。大多数患者需要使用2种及以上的药物以控制血压，而不同患者获得更佳转归所需要的一线药物也有所不同。

　　

　　常用的一线治疗药物为：噻嗪类利尿药、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。有研究显示，不同种族、不同亚组的高血压患者，所适用的一线高血压药物不尽相同。

　　

　　

　　对于共病高血压的精神障碍患者，精神科医生应与专科医生共同合作，并做到如下几点：

　　

　　1. 若无条件开展协作医疗，对于严重高血压（BP＞160/100mmHg）或存在严重共病（如慢性肾病、充血性心力衰竭、冠心病）的患者，精神科医生应在1个月内或更早自行选用一线降压药物进行治疗，并开展随访。

　　

　　2. 对于BP＞160/100mmHg的患者，首次用药时通常采用噻嗪类利尿剂联用其他降压药，因为单一药物可能无法达到降压目标。

　　

　　3. 对于高血压合并慢性肾病的患者，开始或调整ACEI及ARB治疗的1-2天内需密切监测血钾、血肌酐；

　　

　　4. 以月为单位调整或增加用药剂量，直至血压达到目标值；

　　

　　5. 出现以下情形时，需要专科医生协助共同监测病情：怀疑继发性高血压；出现降压药不良反应；复杂共病（如血肌酐＞1.8mg/dL、肾衰竭恶化、高钾血症、心衰、冠心病）；血压＞180/120mmHg；需要同时使用≥3种降压药。

　　

　　

　　一旦原发性高血压的诊断成立，及时明确共病及精神症状的严重性对提高治疗依从性的意义重大。抑郁症状逐渐加重的患者按时服用降压药的可能性相对较小，而明确诊断为抑郁症的患者对药物治疗不依从的风险为非抑郁症患者的3倍。

　　

　　医生对待高血压的态度同样可以影响患者的依从性，并影响血压的控制情况。精神科医生应与患者保持共情，并鼓励他们努力控制血压。第7届美国高血压预防检测评估和治疗全国联合委员会指出：“当患者对医生感觉良好并投以信任时，患者的治疗动机就会提高。共情可以建立信任关系，是治疗过程中强有力的动力。”

　　

　　

　　精神障碍常共病高血压，但大多是无症状的。精神科医师由于与患者接触较多，常可以承担诊断高血压的任务。一旦诊断高血压，初始评估可指导生活方式的调整。若改善生活方式仍不能达到降压目标，则应开展药物治疗，精神科医生应有能力治疗原发性高血压，但必须警惕药物-疾病及药物-药物之间潜在的相互作用。精神科医生应与专科医生共同合作，以提升患者的整体转归。