患者，女，50岁，已婚，打工，因"腿部抖动2年，头昏1个月，言行乱半个月"于2016年5月12日入院。患者2014年出现左腿持续不自主抖动，外院门诊考虑甲状腺功能亢进(家属无法提供检查报告)，服药(具体不详)后缓解。2016年3月外院复查游离三碘甲状腺原氨酸（freetri-iodothyronine,FT3）、游离甲状腺素(freethyroxine，FT4)及促甲状腺激素（thyroid-stimulatinghormone,TSH）均正常；4月5日因头昏在外院行头颅磁共振检查示：脑内少量缺血性腔梗灶、左侧上颌窦炎、垂体Rathke囊肿，未予临床诊断，予金刚烷胺100mg/d、乙哌立松150mg/d治疗症状无改善；4月20日头昏加重，伴胸闷、烦躁；4月29日出现言行异常、哭泣、想死、吵闹、冲动毁物、骂人，走路突然向后退，夜眠仅2h，在家中来回跑，我院门诊诊断为抑郁状态，予文拉法辛75mg/d治疗无改善，之后患者渐不知洗漱、不识亲人、饮食均需人喂，故收入我院住院治疗。

　　

　　既往史、个人史及家族史无特殊。入院神经系统检查：双上肢及左下肢持续震颤，四肢肌力正常，双上肢肌张力齿轮样增高，左侧明显，左下肢肌张力铅管样增高，生理反射存在，病理反射未引出。精神检查：意识狭窄，注意力不集中，吵闹，违拗，思维不连贯，答非所问，情感平淡，行为无目的性，无自知力。入院后查血常规、生化全套未见异常，甲状腺功能三碘甲状腺原氨酸（tri-iodothyronine，T3）、甲状腺素(thyroxine，T4）、FT3、FT4、TSH正常，甲状腺球蛋白<0.04μg/L(正常值3.5~77.0μg/L)、甲状腺球蛋白抗体1990U/ml(正常值<115U/ml)、抗甲状腺过氧化物酶抗体459U/ml(正常值<34U/ml)，甲状腺彩超未见明显异常。脑电图示：各导联较多低中幅(5~7Hz)θ波。头颅MRI及头颅MRA示：（1）两侧半卵圆中心及放射冠缺血性改变；（2）老年脑；（3）脑动脉轻度硬化(图1)。诊断为脑器质性精神障碍。予喹硫平100mg/d治疗，症状无缓解，5月18日转至我院神经内科，予甲泼尼龙1000mg/d静滴后吵闹渐减轻，能进行简单言语交流，计算、记忆等认知功能改善，仍有问答不切题。诊断为桥本脑病。继续激素治疗。激素治疗第5天将甲泼尼龙减量至500mg/d，合并奥氮平10mg/d、喹硫平100mg/d，每隔4d甲泼尼龙剂量减半。患者病情逐渐好转，激素治疗第21天，甲泼尼龙剂量为80mg/d，患者吵闹减少，无胡言乱语，基本能正常交流；激素治疗第24天，患者精神症状明显缓解，神经系统检查四肢肌力及肌张力均正常，6月6日办理出院。出院后予强的松40mg/d，每10天减5mg直至停用。6月20日电话随访，患者家属反映出院3d后患者基本恢复如常，夜眠欠佳，无言行异常。7月11日复诊，患者睡眠改善，务农、家务、与人交流均正常，复查甲状腺功能T3、T4、FT3、FT4、TSH正常，甲状腺球蛋白0.74μg/L、甲状腺球蛋白抗体811.7U/ml、抗甲状腺过氧化物酶抗体37.3U/ml。

　　

　　

　　桥本脑病又称自身免疫性甲状腺炎相关的激素反应性脑病，是一种临床罕见的神经精神疾病。1966年由LordBrain等首次报道，国内外报道较少。本病多见于45~55岁女性[1]，男女比例约1∶4[2]。患者可出现癫痫、失语、锥体外系症状、肌痉挛、姿势步态障碍，或伴发精神障碍，如幻觉，妄想、情绪障碍、行为异常、人格改变等[1,3,4]。桥本脑病发病机制可能与中枢神经系统脉管炎、甲状腺和中枢神经系统共有抗原介导的自身免疫反应及促甲状腺激素释放激素对中枢神经系统的毒性反应相关[5]。主要2种表现形式：（1）以卒中样发作为特征的脉管炎型；（2）隐匿性起病，以认知功能衰退为特征的进展型[6]。甲状腺功能可正常、亢进或减退，血清甲状腺过氧化物酶抗体明显升高，甲状腺球蛋白抗体、促甲状腺素受体抗体以及α烯醇化酶氨基末端抗体升高，脑脊液可见蛋白升高、抗甲状腺抗体阳性。脑电图常见广泛慢波背景，头颅MRI无特异性改变[7]。目前桥本脑病的诊断标准没有统一，诊断要点包括：（1）存在神经或精神功能障碍；（2）甲状腺抗体明显升高；（3）实验室检查及影像学检查缺乏其他明确病因；（4）对激素治疗反应良好[1,2,3,8]。治疗首选激素类药物，并根据病情缓慢减量，早期激素治疗预后较好，但有复发可能，应当定期随访，激素维持治疗可持续至症状消失3年[9,10]。结合本病例，患者为中年女性，早期表现为神经系统症状，后伴发明显精神障碍，血清学检查甲状腺球蛋白抗体及甲状腺过氧化物酶抗体均升高10余倍，脑电图广泛慢波、影像学检查无特异性改变，激素治疗反应良好，符合本病典型表现，虽然因患者不合作及家属不配合未能进行脑脊液检查，但结合临床症状、体征、相关检查及病情演变过程，诊断明确。

　　

　　本病临床少见，精神科文献报道不多，患者可表现出明显的精神病性症状、情感障碍、行为异常等多种精神症状，极易误诊，值得精神科临床关注，尤其对急性、亚急性起病以及诊断不明确的患者，应及时完善甲状腺抗体检查，排除桥本脑病。