2016年12月，国际神经精神药理学会（ICNP）发布了成人双相障碍治疗指南（CINP-BD-2017）。该指南在追寻最新循证学证据的同时，高度兼顾了临床实用性，为双相障碍每一时相制订了五步治疗流程，以下为激越、妊娠及哺乳、共病躯体情况的处理。

　　

　　

　　双相障碍患者的激越最常见于急性躁狂及混合发作期，但在抑郁发作期间也并不鲜见，尤其是混合抑郁状态。激越的出现对治疗构成了阻碍，干扰医患治疗联盟的建立，危害患者及他人的安全。

　　

　　在用药前，首先应为患者提供安静的环境，减少外界刺激，努力获取患者对治疗的合作。若上述手段宣告失败，则可能需要在遵守当地法律法规的基础上给予非自愿治疗。针对双相障碍患者，拥有丰富循证学证据的治疗手段包括：

　　

　　▲肌注氟哌啶醇（5-10mg），注射时间为第0、30及60分钟；

　　

　　▲肌注奥氮平（前两针10mg，第三针5mg）；

　　

　　▲吸入洛沙平5mg或10mg，24小时内给药一次。

　　

　　上述抗精神病药可联用：

　　

　　▲氯硝西泮注射（1-2mg），注射时间为第0、30及60分钟；

　　

　　▲劳拉西泮注射（前两针2mg，第三针1mg）；若患者可接受口服药物治疗，以及医生希望避免注射，则可考虑单用口服抗精神病药，或与口服苯二氮䓬联合应用。也可考虑丙戊酸盐负荷量20-30mg/kg/d。

　　

　　另外，注射与口服药物也可联合应用。原则上，针对急诊双相障碍患者，应避免单用苯二氮䓬治疗。

　　

　　鉴于约一半的妊娠发生于计划之外，针对双相障碍女性患者的心理教育不仅应包括疾病本身，还应包括避孕、妊娠、产后、哺乳及药物的影响等。

　　

　　应尽早与患者及其配偶探讨药物治疗的利弊。原则上若有可能，妊娠期应暂停维持治疗，尤其是孕早期（0-3月）；然而，并非所有患者均可这样操作，尤其是复发风险较高的患者。目前尚无对照研究提示哪种治疗更有效及安全，但孕早期应尽可能避免药物治疗，病情严重者可考虑ECT治疗。

　　

　　若决定用药，由于妊娠相关的生理学变化，一些患者可能需要较非妊娠时更高的剂量，而临近妊娠的最后几周则建议降低药物剂量。目前已知具有致畸性的双相障碍常用药物包括锂盐、丙戊酸盐、卡马西平及拉莫三嗪（＞200mg/d）：

　　

　　▲所有患者均应避免使用丙戊酸盐及卡马西平。

　　

　　▲锂盐的心脏致畸性在过去被高估；若患者签署知情同意，则可考虑使用。

　　

　　▲尽管证据仍较有限，但非典型抗精神病药及拉莫三嗪（＜200mg/d）单药治疗是合理的。

　　

　　▲由于相对安全且无已知致畸性，ECT始终是重要选项。

　　

　　鉴于产后复发风险很高，分娩后应第一时间启动维持治疗；此外还应避免哺乳，因为大部分药物可经由乳汁分泌。一些患者可能选择哺乳，但必须经过细致的利弊分析，并对婴儿开展密切监测；此种情况下，应考虑使用短半衰期药物，并在哺乳后服用，以降低婴儿暴露于药物的水平。在证据相对较少的情况下，双丙戊酸钠和卡马西平较锂盐更合适。

　　

　　

　　双相障碍患者可能存在一系列躯体问题，原因很多且难以厘清，包括生活方式及药物效应等。

　　

　　食欲及体重增加在双相障碍患者中较常见。对于年轻女性患者而言，体重增加常令人不愉快，导致治疗依从性差。糖尿病可能是体重增加的结果，而某些药物可绕过体重增加的介导机制直接导致糖尿病。启动治疗前，存在糖尿病高危因素的患者应全面评估糖尿病、高血压及血脂异常风险，并在治疗过程中周期性复查。维持治疗过程中应监测多饮、多尿及多食等症状，必要时开始治疗并换药。

　　

　　锂盐的严重副作用主要为肾及甲状腺毒性，应逐渐滴定加量，并与食物同服，以降低恶心风险；每年应至少复查一次肾小球滤过率及甲状腺功能。