失眠是一种常见症状，持续失眠是心境障碍的一个危险因子和先兆，因此，对失眠的有效治疗能预防重性抑郁障碍。现就成年人失眠症的临床处理及目前治疗予以概述。

    一、失眠症

　　失眠症的发生有随年龄的增长而增加的趋势［1,2］，其病程可随时间而改变，有迁延或复发趋势。尽管实验研究发现老年男性更易出现睡眠障碍［3,4］，然而女性失眠更常见。离婚、丧偶或分居是失眠的危险因素，社会经济地位较低亦与失眠有关。

　　失眠患者的睡眠表现为难以入睡或保持熟睡，醒后不能使人精神振作或恢复精力。失眠持续的时间有很重要的诊断价值：仅持续几天的短暂失眠，常因急性应激、急性内科疾病、疲劳或患者自已服药所致；而失眠超过3周应考虑为慢性失眠，常有许多不同的原因。症状持续时间对确定诊断及评估继发问题很重要，使用/滥用酒精或药物可能是慢性失眠的一个原因或结果，患者总担心可能引起失眠，常转变成自我应验的预言。

　　症状持续时间是失眠症诊断及药物治疗的主要依据。慢性原发性失眠的诊断有赖于入睡或维持睡眠困难、睡眠恢复正常至少需1个月、因失眠引起明显的烦恼或社交、职业其它重要方面的功能受损［5］；原发性睡眠障碍或心理、生理性失眠不是由于其它原因(精神障碍、药物或内科疾病)所致。这是一种典型的排除性诊断，需除外躯体及精神疾病后才能确定。通常患者因担心不能入睡，出现自我行为不良，如作息时间无规律，或睡眠-觉醒节律紊乱，或在床上花费很长时间才能入睡。

    二、评估的原则及易犯的错误

　　医生应尽量确定失眠的原因（往往不只一个），以制定长期治疗方案［6］。

　　首先确定主要的睡眠症状，如：失眠、过度嗜睡或睡眠过程中行为紊乱，然后考虑可能的原因：（1）并存的内科疾病或治疗；（2）滥用精神活性物质，如咖啡因、尼古丁或酒精；（3）精神疾病如心境或焦虑障碍；（4）急性或慢性应激，如丧失亲人、生理节奏紊乱；（5）睡眠窒息、夜间肌阵挛；（6）偶然事件如惊恐发作或梦魇；（7）行为方面的问题，包括过份担心不能入睡，作息无规律或躺在床上沉思乱想的不良习惯。

　　让患者完成2周的记录或日记（主要记录就寝、起床时间、就餐时间及数量、饮酒、锻练、用药情况及每天的睡眠持续时间和质量等），这对诊断和治疗非常有益，可能提示影响患者睡眠的生活方式。如果患者与他人同住一个房间，应向同住者询问患者是否打鼾、睡眠过程中是否有异常行为，或白天睡眠过多等。对可疑有睡眠呼吸障碍综合征的患者，应建议作一些检查，包括睡眠脑电图并同时做心电图、呼吸及四肢运动方面的检查。美国睡眠障碍学会亦提出，如果经行为干预及药物治疗后慢性失眠持续存在，或不能以患者的内科疾病及其严重程度或药物恰当地解释睡眠症状，应建议患者做上述检查［7］。

　　诊断上最易犯的错误是没有弄清慢性失眠的多种原因。影响入睡和睡眠困难的因素纷繁复杂，因此长期系统的治疗方法往往是治疗成功所必需的。

    三、处理

　　评估了躯体及精神问题后，医生的主要目的是根除或减轻这些问题，阻止短暂失眠发展为慢性失眠，并改善患者的生活质量。为此，可进行教育、行为干预及药物治疗。

　　1.教育及行为干预：很多失眠症患者对睡眠产生恐怖，当夜晚来临时费尽心机地思考如何尽快入睡，同时害怕失眠，造成内心冲突。虽然提出各种不同方法企图预防失眠，但越是想尽快入睡而越难以如愿，使内心的冲突进一步强化，因而更加焦虑烦躁，痛苦不堪，出现失眠是难以避免的了，形成恶性循环。打破这种恶性循环的一种办法是顺其自然，不要强迫自己入睡，采取能睡多少就睡多少的态度，听任睡眠的自然来临，反而在不知不觉中较快入睡。

　　告诫患者一些行为能妨碍睡眠，如刺激控制能稳定睡眠-觉醒周期，这一点很重要。行为干预亦叫作刺激控制疗法，简单而有效［8］。告诉患者只有当想睡时才上床，只有睡觉及性活动时才用卧室，并且睡前不读书、不看电视、不吃东西、不工作。如果患者上床15～20分钟仍不能入睡，应该下床去另一个房间，在昏暗的灯光下看书并避免看电视，只有当想睡时才回到床上，目的是重建卧室与睡眠（而不是卧室与失眠）间的关系。不论夜晚睡眠如何，都应在早上固定时间起床，这样可固定睡眠-觉醒节律（时间控制），并提高睡眠效率（在床上的时间确实用于睡眠）。最后，尽量减少或避免白天打盹以增加夜间睡眠，如果是老年人需要，可在下午小憩30分钟，可能不会影响夜间睡眠。

　　另一行为干预为睡眠限制疗法，即缩短在床上的时间及实际的睡眠时间，直到允许躺在床上的时间与期望维持的有效睡眠时间一样长。如果一个慢性失眠的患者每晚睡眠时间为5.5小时，那么限制在床上的时间为5.5～6.0小时，然后患者上床睡眠的时间每周增加15分钟，每晨固定时间起床，保证在床上的时间至少有85%用于睡眠。这种方法经临床随机对照研究证明有效，可使轻度失眠不断改善，使患者易于入睡并维持睡眠。

　　在就诊过程中，医生应向患者介绍有关刺激控制法、时间控制法及睡眠限制疗法方面的知识，如饮食、锻练及药物使用，以及环境因素如光、声及温度对睡眠的利弊。特殊的方法包括放松疗法，如渐进性肌肉放松及生物反馈疗法，可减少觉醒。认知-行为治疗主要针对导致失眠的不良认知方式，已证实这种治疗具有长期疗效［9］。

　　2.药物治疗：药物治疗失眠有5个基本原则（特别是对成年及老年慢性失眠者）：（1）使用最低有效剂量。（2）间断给药（每周2～4次）。（3）短期用药（连续用药不超过3～4周）。（4）逐渐停药。突然停药时半衰期较短的药比半衰期较长的药，撤药反应出现得更快更严重，故停服半衰期短的药物，需经过几天逐步减药过程；而半衰期长的药物在体内积蓄并逐渐排除，在停药时几乎不必逐渐减量。但也有报道停用半衰期长的药物可发生撤药症状，因而建议服用苯二氮类药物应逐步停用［10］。（5）注意停药后失眠反弹，减药要缓，换服色胺酸和睡眠诱导肽可能更安全。美国食品药物管理局（FDA）曾规定苯二氮类药物的常用日量是：氟安定30 mg，羟基安定30 mg，三唑仑0.25 mg。大量文献报道应用上述剂量的半量也有效，并可减少苯二氮类药的反跳性失眠［11，12］。选择半衰期较短的药以减轻白天镇静作用。

　　为有效治疗慢性失眠的成年患者，Kupfer等［11］复述了123个药物对照研究（9 114例患者）及33个行为干预对照研究（1 324例患者），通过对慢性失眠的自觉症状与客观体征的评估，认为短期行为干预及药物治疗都有效，这两种治疗方法与治疗前相比，入睡时间减少15～30分钟，每晚觉醒次数减少1～3次。尽管药物治疗在短期更有效，行为疗法作用持续时间较长，但缺乏长期有效性的直接对比研究。基于对照研究资料，发现苯二氮类、佐必登、抗抑郁药及褪黑素治疗失眠有效；而刺激控制、睡眠限制、放松疗法及认知行为疗法治疗失眠的短期疗效可以肯定。

　　对各种原因引起的慢性失眠老年患者进行随机双盲研究，在包含1 082例患者的23个研究中发现，佐必登、三唑仑、羟基安定、氟安定、夸西泮(不包括水合氯醛)对老年人有效。

　　自从30年前利眠宁应用以来，成人及老年人的临床药理学研究证明短期应用利眠宁（持续数日至几周）有近期疗效，但对35天以上的持久疗效，尚缺乏随机临床研究资料，对慢性及复发性失眠的长期药物疗效仍不清楚。由于这一原因及患者出现的心理依赖，促使美国FDA建立了一套规则，即使用苯二氮类催眠药最好不超过4周。

　　镇静催眠药的半衰期不同，副作用有记忆受损、晕倒、过度思睡，使用较高剂量时常发生交通事故。氟安定及夸西泮半衰期最长（36～120小时），有利于减轻第2天的焦虑作用，且失眠反跳率较低，但长期使用易出现白天思睡、认知功能受损、动作不协调、抑郁加重；半衰期居中（10～24小时）及无活性代谢产物的药物，包括羟基安定及舒乐安定，很少引起白天思睡；半衰期短的药物包括三唑仑及佐必登。

　　在对急、慢性失眠的研究中发现，尽管佐必登与苯二氮类药物疗效类似，但对睡眠结构的影响及导致认知功能、精神运动的副作用少于苯二氮类药，且可能更少有撤药反应，但由于这两种药物均通过调节γ-氨基丁酸受体的复合物而发挥作用，因此推测佐必登与苯二氮类药有同样的危险，包括对药物的依赖，故使用不应超过4周。如服用苯二氮类药或佐必登同时饮酒，可加大这两种药物依赖的危险性，故应告知患者及家属使用睡眠药的原则。

　　医生在开睡眠药的处方前需注意安全问题，如孕妇、睡眠呼吸暂停综合征患者和肝、肾功能不全的患者，皆有可能因服睡眠药而增加危险性。

　　苯二氮类药物及佐必登所致的药物依赖副作用已引起医生的关注，并制定有关处方的规定。这一规定使美国在近30年中苯二氮类药物的使用降低了30%，而抗抑郁药作为催眠药的使用增加了100%。有关抗抑郁药对无心境障碍的慢性失眠患者疗效的对照研究很少，有研究报道用曲米帕明治疗,睡眠质量及数量主观得到改善，并有客观改善的证据。但曲米帕明及其它有镇静作用的三环类药（如阿米替林、多虑平）有阿托品样副作用，并有更严重的危险，如直立性低血压、心律紊乱。与苯二氮类药和佐必登相比，三环类抗抑郁药另一危险是过量有较大危险，甚至致死。

　　5-羟色胺（5-HT）类抗抑郁药如三唑酮、奈法唑酮及帕罗西汀对睡眠障碍伴发的抑郁有效，副作用比叔胺类抗抑郁药少。目前尚无5-HT类抗抑郁药对慢性失眠的可能优势的系统评估，但由于苯二氮类药及佐必登的副作用（依赖、撤药反应及失眠反弹）、传统的三环类药物过量的危险性，故对失眠的研究应首先考虑5-HT能抗抑郁药治疗慢性原发性失眠的对照研究。由于慢性失眠是抑郁的一个危险因子［13，14］，使用安全的抗抑郁药不但可减轻慢性失眠，还可预防抑郁。目前抗抑郁药已被广泛使用，治疗失眠的剂量低于治疗抑郁（如帕罗西汀20 mg/d），可改善睡眠亦有助于预防抑郁。

　　褪黑素的最理想作用是治疗睡眠节律障碍，包括睡眠位相滞后、时差反常、倒班作业引起的睡眠障碍、盲人及脑损伤者的睡眠障碍。Arendt给17名从旧金山飞往伦敦的健康志愿者服用褪黑素，显著改善了他们的时差反应症状。Brown研究发现在晚上19：30或22：00时，服用5 mg褪黑素可显著使睡眠位相提前，对这种睡眠障碍有很好的治疗作用。从褪黑素对长期失眠疗效的双盲及安慰剂对照研究中发现，褪黑素与生理节律紊乱无关，然而在改善老年人睡眠方面褪黑素（20 mg/d）优于安慰剂［15］。

　　3.光疗：据报道，光疗对时差综合征有很好的疗效。患者抵达目的地后尽快置身于明亮的阳光中可缩短和改善时差反应。Mishima以3 000～5 000 Lx的全光谱萤光灯照射14例老年性痴呆患者，每天上午治疗2小时，经过4周治疗，发现患者组的总睡眠时间和夜间睡眠时间增加，而白天睡眠时间减少，提示亮光治疗有助于痴呆患者的睡眠-觉醒节律同步化、正常化［16］。

　　4.中医治疗：在各种中医中药治疗失眠的研究发现，应用足反射法、针刺治疗、耳针疗法、复方酸枣仁安神胶囊、施普瑞等对治疗失眠有效。

    四、结论

　　尽管慢性原发性失眠难以诊断、治疗，但临床医生应认识到确定失眠原因的重要性，同一患者可能有多种原因。对慢性失眠采取长期治疗的方法，通过有关失眠的系统倾诉有助于治疗的成功，特别是对长期失眠、多次复发者，此外还需更多的有关预防措施和行为治疗，以及药物治疗长期疗效方面的资料。我们认为睡眠限制疗法及选择抗抑郁药（特别是5-HT类抗抑郁药）为一长期有效的治疗方法，值得进一步研究。

　　参考资料：

   　1　 Morin CM,Gramling SE.Sleep patterns and aging:comparison of older adults with and without insomnia complaints.Psychol Aging, 1989,4:290- 294.

　   2　 Karacan I,Williams RL.Sleep disorders in the elderly.Am Fam Physician,1983,27: 143-152.

　   3　 Reynolds CF III,Monk TH,Hoch CC,et al. Electroencephalographic sleep in the healthy “old old”: a comparison with the “young old” in visually scored and automated measures.J Gerontol Med Sci, 1991,46:39-46.

    4　 Dew MA,Reynolds CF III,Monk TH,et al. Psychosocial correlates and sequelae of electroencephalographic sleep in healthy elders.J Gerontol Psychol Sci,1994,49:8-18.

   　5　 Diagnostic and statistical manual of mental disorders,4th ed:DSM-IV.Washington: American Psychiatric Association,1994. 553.

    6　 Bloom FE, Kupfer DJ, eds. Psychopharmacology:the fourth generation of progress.New York:Raven Press,1995. 1619-1629.

    7　 Reire M,Buysse,Reynolds C,et al.The use of polysomnography in the evaluation of insomnia.Sleep,1995,118:58-70.

   　8　 Bootzin RR,Perlis ML. Nonpharmacologic treatments if insomnia.J Clin Psychology, 1992, 53(Suppl 6):37-41.

   　9　 Morin CM,Culbert JP,Schwartz SM. Nonpharmarcological interventions for insomnia:a meta-analysis of treatment efficacy. Am J Psychiatry,1994,151:1172-1180.

    10　 施建安,王焕林.失眠症的临床研究进展.中华神经精神科杂志,1994,27:52-54.

    11　 Kupfer DJ,Reynolds CF.Management of insomnia.N Engl J Med,1997,336:341-346.

    12　 Moran MG,Thompson TL,Nies AS.Sleep disorder in the elderly.Am J Psychiatry, 1988,145:1369-1376.

    13　 Ford DE,Kamerow DB.Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders:an opportunity for prevention? JAMA,1989,262:1479-1484.

    14　 Eaton WE,Badawi M,Melton B.Prodromes and precursors:epidemeologic data for primary prevention of disorders with slow onset. Am J Psychiatry,1995,152:967-972.

    15　 徐峰.褪黑素对睡眠的调节作用（综述）.国外医学精神病学分册,1997,24:68-73.

    16　 Mishima K,Okawa M,Hishikawa Y,et al. Morning bright light therapy for sleep and behavior disorders in elderly patients with dementia.Acat Psychiatr Scand,1994, 89:1-7.