医学基础
硝酸甘油用于急性心绞痛的相关资料
2019-09-27 15:13:12
来自：Medscape医疗新闻
作者：杜新忠转
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硝酸甘油，5mg/支，在体内代谢分解成NO，松弛血管平滑肌，扩张动静脉血管床，但仍以扩张静脉为主，减少回心血量，降低心脏前负荷（主要），降低左室舒张末压，降低心肌耗氧量，由此适用于心衰；也有直接扩张心外膜下冠脉，增加冠脉灌注和供氧，用于心绞痛患者；还有大家熟知的降压，用于高血压急症。
常用剂量：以5 ug/min 起始，每 5 分钟根据血压调整一次剂量，可以增加 5 ug/min 的泵速，如果到了 20 ug/min 的效果还不理想，就10 ug/min 的加。
该药的个体差异很大，无固定剂量，应根据个体血压，心率等来调整剂量！如果没有输液泵，可以250ml的糖或盐水+1支硝酸甘油，滴速20滴/分钟，等同于20 ug/min。据血压调整滴速！可以每分钟增加5～10滴。
在湘雅常听一位老医生提起治疗心衰或者冠心病时可以用硝酸甘油和多巴胺按1:2来配合使用，且效果是肯定的。二者联用的巧妙是药物各自的作用靶点不同及其协同作用：
硝酸甘油，在血液中代谢后释放NO，可直接扩张血管，主要是静脉和冠脉，在冠心病和心衰的病人应用时，其目的是改善心肌供血和减轻心脏前负荷、增加搏出量；大剂量时亦可扩张动脉，起到降压作用。
多巴胺，因其应用剂量不同作用机理不同。小剂量（<5ug/kg*min）时，激动多巴胺受体，主要是扩张肾动脉，改善其灌注；中等剂量（5-10ug/kg*min）时，激动β1受体，正性变时、变力效应，使心脏搏出量增加，心率加快；大剂量（>10ug/kg*min）时，激动α受体，收缩肌肉等周围小动脉，使血流再分配，保证重要器官供血，多在抢救时应用。
二者合用，对于冠心病合并低血压者、顽固性心衰伴利尿效果不佳者，效果不错，堪称药物性IABP。具体剂量搭配视患者具体情况（个人认为血压最为重要）。
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严重低血压时，应静脉滴注多巴胺 5 ～ 15 μg/(kg*min)，必要时可同时静脉滴注多巴酚丁胺 [3 ～ 10 μg/(kg*min)]。大剂量多巴胺无效时，也可静脉滴注去甲肾上腺素 2 ～ 8 μg/min。
硝酸甘油与阿司匹林一样，是一个百年的经典老药，是心内科的重要药物之一，广泛用于治疗心血管疾病。但是临床上使用还是需要注意一些问题，才能更好的发挥药效，造福患者。
1、不同剂型的硝酸甘油各有什么特点？
▌硝酸甘油注射剂
起效时间：静脉滴注即刻起作用。
用法用量：用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释后静脉滴注，开始剂量为5μg/min，最好用输液泵恒速输入。用于降低血压或治疗心力衰竭，可每3～5分钟增加5μg/min，如在20μg/min时无效可以10μg/min递增，以后可20μg/min。患者对本药的个体差异很大，静脉滴注无固定适合剂量，应根据个体的血压、心率和其他血流动力学参数来调整用量。
▌硝酸甘油气雾剂/喷雾剂
起效时间：30秒起效。
用法用量：发作时1-2喷，效果不佳可在10min内重复同样剂量。（每喷剂量48mg含有0.4mg硝酸甘油 ）。
▌硝酸甘油片剂
起效时间：2～3分钟生效。5分钟时达最大效应，持续作用达10～30分钟。
用法用量：成人一次用0.25～0.5 mg（1片）舌下含服。每5分钟可重复1片，直至疼痛缓解。如果15分钟内总量达3片后疼痛持续存在，应立即就医。在活动或大便之前5～10分钟预防性使用，可避免诱发心绞痛。
▌硝酸甘油贴剂
起效时间：30分钟起效，可持续10-12小时。主要起到预防慢性心绞痛发作的作用，更适用于预防夜间性心绞痛发作。
用法用量：开始时每日使用1片，贴于胸前皮肤，剂量可根据需要酌情增加。
▌硝酸甘油软膏
主要功效用于治疗肛裂与缓解肛裂引起的疼痛。
一般来说，家中如果有心绞痛的患者，常备硝酸甘油片剂、气雾剂、喷雾剂中的一种即可，注射剂在医院使用，不建议患者在家中自行使用。
2、服用硝酸甘油片时，为什么建议坐着？
硝酸甘油能使全身静脉扩张、静脉容量增加。患者如果直立服用，由于重力影响，大量的血液积存在下肢，容易造成脑部血容量不足，导致体位性低血压发生，因而出现头晕，甚至昏倒现象。而平卧位含服药虽不会发生体位性低血压，但因回心血量增加，心脏负荷加重，也会使药效减弱。因此服用硝酸甘油片时最好坐下，或靠墙下蹲。
3、硝酸甘油片为什么必须舌下含服？
为什么要舌下含服，直接吞下去岂不发挥药物作用更快吗？
首先了解硝酸甘油药物的特性：一是可以直接扩张小血管，二是脂溶性高。所以，将硝酸甘油放在舌下含服，可以直接扩张口腔黏膜的小血管，加快药物吸收入血。口腔黏膜小血管将药物直接吸收入血后，通过上腔静脉直达心脏到体循环血液中发挥药效。再就是因为硝酸甘油脂溶性很高，很容易通过细胞膜的脂质层而迅速被吸收。
那么吞服呢？由于硝酸甘油具有首过效应，被肝脏代谢后，生物利用度仅有10%，药效大大降低。
4、心绞痛患者可以长期服用硝酸甘油吗？
一般来说，硝酸甘油片剂、气雾剂、喷雾剂、注射剂都属于临床急救用药，只能暂时缓解症状，持续时间只有30分钟，长期服用只能频繁服药，而频繁使用却会导致抗药性出现，反而会导致在急救时降低药效的可能。
硝酸甘油贴片由于药效持续时间较长，慢性心绞痛患者可以选择长期使用预防心绞痛的发作。
5、哪些人不能使用硝酸甘油？
① 急性心肌梗死早期患者
硝酸甘油会使该病患者左心室流出道梗阻进一步加重，甚至引起晕厥、猝死，应尽量避免应用。
② 青光眼患者
青光眼患者，尤其是对于原发性闭角型青光眼未经手术治疗患者使用硝酸甘油后会使眼压进一步升高，眼痛加剧，甚至出现更严重的反应。如非用不可，则需密切监测眼压及症状。如果用药后，发生了视物模糊、鼻根部酸胀、眼部胀痛、头痛、恶心、眼红、怕光、流泪等不适症状，应立即去眼科就诊。
③ 低血压或贫血患者
低血压患者或平常血压偏低的患者应谨慎使用硝酸甘油，因为硝酸甘油在扩张冠状动脉血管的同时，也会扩张其他血管，使血压降得更低，尤其在体位突然变动时更易发生。
④ 脑出血、颅内压增高患者
硝酸甘油也会扩张脑血管，会使原有病情加重。因此脑出血、颅内压增高患者应慎用硝酸甘油。
⑤ 正在使用西地那非的患者
西地那非可以增加硝酸酯类药物的降压作用，因此两种药物不能同时服用，以免引起严重低血压，甚至猝死。
6、硝酸甘油片不能和哪些药物同用？
对于容易发生体位性低血压的患者，不建议硝酸甘油和降压药或扩血管药同时服用；
不建议和阿司匹林同时服用，因为阿司匹林可减少舌下含服硝酸甘油的清除，并增强其血流动力学效应；
不能和西地那非同时服用，橼酸西地那非可加强硝酸甘油的降压作用；
不建议与乙酰胆碱、组胺及拟交感胺类药合用，硝酸甘油疗效可能减弱。
7、硝酸甘油片如何保存和携带？
由于硝酸甘油有效成分不稳定， 储存不当会失效，携带不当也会贻误病情，所以心绞痛的患者掌握正确的储存和携带方法尤为重要。
硝酸甘油的保质期通常为一年，经常开盖会收到温度、湿度、光照等等的影响，保质期也会缩短至3-6个月。
储存：硝酸甘油是一种亚硝酸盐，见光极易分解失效，因此最好放在棕色玻璃瓶内，旋紧瓶盖密闭保存。储存温度最好15-30°C（最佳温度20°C），如果环境温度过高，也可以冷藏。
携带：患者记得定期更换硝酸甘油，以免失效。尽量不要贴身接触，以免温度过高，药物降解。药片余量不足时，应及时补足药量。
如何判断硝酸甘油是否失效？一是，舌下含服硝酸甘油片时，会有麻辣感、烧灼感，如果没有，最好换服其他硝酸甘油。二是，观察药片是否出现斑点、变色等异常现象。
[责任编辑]杜新忠