刘志民专栏
海洛因成瘾是一种脑疾病
问：在医学上怎样看待海洛因成瘾行为?
刘志民: 首先，滥用包括海洛因在内的各种毒品都是违法行为，从医学角度看，因滥用毒品导致的成瘾则是一种病态。近年来的脑神经生物学研究和药物依赖临床治疗实践均表明，海洛因成瘾是一种慢性、具有复发倾向的脑病，临床表现为强迫性的、不可控制的、不顾后果的觅药和用药行为，并伴有明显的个人家庭功能和社会功能的损害以及法律后果等诸多方面的问题。
吸毒成瘾者一天要滥用若干次海洛因，如果一次不用，就会出现严重的戒断症状，使吸毒人员感受到极度的身体不适，这种戒断症状会使机体处于一种应激状态，这就驱使成瘾者必须定时地去寻找和滥用毒品，以弥补他血液中海洛因水平的下降，从而避免戒断症状的出现。而长期滥用海洛因等阿片类物质可造成大脑功能与结构的病理性改变。根据美国国家药物滥用研究所的研究显示，滥用海洛因、冰毒、摇头丸等毒品都可导致脑神经细胞形态上的病理变化，例如萎缩、变性、坏死，另外还有功能上的障碍，这种变化既有整体上的也有微观的细胞和分子水平上的变化，因此，海洛因成瘾现象是大脑神经细胞受损的结果。
美沙酮是一种治疗阿片类物质成瘾的药物
问:对海洛因成瘾者的维持治疗为什么会选择美沙酮这种药物？美沙酮有哪些药理学特点？
刘志民:美沙酮是一种阿片受体激动剂，具有口服使用有效、作用时间长、药物滥用潜力低等特点。美沙酮最早是二战期间由德国研制和合成的，当时主要用于镇痛。20世纪60年代，研究人员发现美沙酮可以用于替代治疗阿片类(海洛因)依赖。我们说一个理想的替代维持治疗药应具有这样一些特点：一是作用时间比较长；二是药物滥用潜力比较低；三是可以口服给药。美沙酮就同时具备这三个特点。1972年，美沙酮作为一种治疗阿片类物质成瘾的替代药物通过美国FDA认证，随后在美国、欧洲、澳洲等地区开始了美沙酮维持治疗的研究和广泛应用。当时实施美沙酮维持治疗的主要目的是减少因吸毒引发的犯罪等社会问题。近年来，随着对阿片类物质成瘾机制认识的深入和艾滋病流行的威胁，美沙酮维持治疗已在越来越多的国家得到应用，已成为全球阿片类物质依赖维持疗法中应用最为广泛的方式之一。
我国政府在借鉴国外经验的基础上，于2004年3月启动了社区海洛因成瘾者的药物维持治疗工作，国家工作组秘书处和CDC对第一批五省八个试点的初步评估结果表明，基本上达到了我们的预期目标，也就是降低因吸毒引起的社会危害和HIV感染等公共卫生问题。
维持治疗不是“小毒代大毒”
美沙酮维持治疗有利于海洛因成瘾者的身心康复
问：有人在介绍美沙酮与海洛因的区别时，将前者比喻为饿了要吃东西，只是一种身体依赖，而后者不仅是要吃，而且是非要吃他爱吃的那种东西，体现为一种心理依赖，对此您怎么看？
刘志民:医学上将药物依赖分为身体依赖和精神依赖，海洛因的精神依赖性主要表现为两方面：一是对毒品的心理渴求，二是强烈的寻药行为，吸毒者之所以会反复复吸，主要是因为对毒品的精神依赖在起作用。而身体依赖是指长期使用某种物质(毒品)突然停用后，身体出现戒断症状。各种毒品表现出的戒断症状不尽相同，阿片类(海洛因)戒断症状往往在末次吸毒后4~6小时出现打哈欠、流鼻涕、流眼泪、流口水等植物神经功能紊乱的症状，再发展的话就会出现鸡皮疙瘩、胃肠痉挛及腹痛、腹泻、呕吐、发热，严重的出现惊厥。美沙酮的药效作用主要是针对身体依赖，即通过用药不使其出现身体戒断症状。
问：有人曾质疑美沙酮维持治疗是“小毒代大毒”，对此您怎么看？
刘志民：我认为这种看法是错误的。吸毒或药物滥用的定义是指非医疗用途而滥用药物，目的是体验这种药物产生的特殊精神效应。美沙酮的替代维持治疗属于医疗使用，不是滥用，不存在“小毒代大毒”的问题。当然，麻醉药品本身具有两重性，即正常医治疾病是药物，而如果管制不严，流入非法渠道则就成为毒品。应说明的是，虽然美沙酮会产生一定的药物依赖性，但这种依赖主要是身体依赖，不会使服用者产生显著的精神依赖问题。
此外，美国在２０世纪６０至８０年代对美沙酮进行了大量的流行病学调查、临床观察，包括实验室研究，从这些结果来看，相对海洛因而言，美沙酮对海洛因成瘾者身心康复是有益的。举个例子，海洛因对人体免疫系统的损坏作用非常大，用美沙酮后，免疫系统的功能可以逐步地得到恢复；另外海洛因成瘾者的神经内分泌系统是处于紊乱状态的，服用美沙酮之后可以基本恢复阿片成瘾者神经内分泌系统功能，这无论是促进维持者的身心健康，还是对于维系其家庭的角色和社会职能也是有帮助的。
不是所有人都适合美沙酮维持治疗
受治者都曾多次戒毒但没能成功戒断
问：我们在选择参加美沙酮维持治疗的吸毒人员时，有什么标准和原则？
刘志民:不是所有的人都适合美沙酮维持治疗。有些人没有戒毒治疗的主观动机，不愿意参加治疗，有些是没有必要参加。目前，国家工作组要求美沙酮门诊的受治者必须同时具备以下条件：经过多次戒毒仍不能成功戒断或反复复吸的阿片类药物成瘾者；年龄在20周岁以上；当地居民或在本地居住六个月以上的外地户籍公民；具有完全民事行为能力。对于已感染艾滋病病毒的阿片类药物成瘾者，可以放宽年龄限制。
对于那些药物依赖程度比较轻的海洛因成瘾者，我们还是希望通过戒毒治疗来使其脱毒康复，彻底摆脱毒品，让他们在无药的状态下回归社会。
问：维持治疗人员选择参加美沙酮维持治疗后，他大概要负担多少费用？
刘志民:美沙酮成本比较低，目前，基本是由我国政府提供这种药物，每天的治疗费用不超过十元钱，考虑到一些地区的具体问题，在一些经济欠发达地区仅收3-5元钱，不会给维持治疗人员带来太大经济负担。
问：参加美沙酮维持治疗一段时间后，能不能逐步减少美沙酮用量以至实现无药？
刘志民:我们当然希望治疗中美沙酮用量可以逐步地递减，直至把药完全撤下来，这是理想目标，但实际上有相当一部分人很难达到的。参加维持治疗的人得有这样的心理准备，即可能需要一个长时间的维持过程。
开展综合性的社会、心理、医学干预工作
不能把维持治疗视为每天给吸毒人员一点药就完成任务了
问：据了解，有些参加维持治疗的或脱失人员因为偷吸海洛因脱失而被取消了治疗资格，在服用美沙酮人员中为什么会出现这种偷吸或脱失现象？
刘志民：这个原因是比较复杂的，首先是参加维持治疗的动机问题，申请者应该有一个强烈的想戒毒的主观愿望，如果没有这个基础，动机不纯，只是找不到海洛因时临时替代一下，这是肯定达不到理想的维持治疗的效果的。
另一个原因是可能存在的技术层面的问题。根据国外的经验，用药要因人而异，根据每个人的药物依赖程度决定给药方案和剂量，不能千篇一律都是一个剂量，也就是要实现美沙酮的“个体化用药”。理想的药量是可维持其一天中既不出现戒断反应，又不会导致过量中毒的合适剂量。如果受治者是长期吸毒人员，静脉注射海洛因剂量又比较大的，就应给他相对高剂量的美沙酮，这样一天下来，他才能不感到“饥饿感”，不出现戒断症状，从而减少偷吸毒品现象或脱失问题。
目前，国家工作组正在开展针对美沙酮维持治疗点医务人员的培训工作，指导他们更科学规范的给药。
问：在您看来，目前的美沙酮维持治疗还有哪些方面需要改进？
刘志民: 我认为，要想达到维持治疗的理想目标，主要还有以下工作需要进一步加强：
一是积极慎重地扩大覆盖面。在我国现有的79.1万登记在册吸毒人员中，绝大多数是海洛因成瘾者，美沙酮维持治疗不可能让每个吸毒人员都加入，但成瘾程度比较重的，多次复吸的，特别是静脉注射吸毒的和已感染ＨＩＶ的，应该加入美沙酮维持治疗。目前全国共有128个维持点，已参加治疗的仅有万人左右，其中还包括一部分的脱失人员。因此，如果要达到减少社会危害，控制艾滋病感染传播的目的，这个覆盖面还应进一步扩大，特别是毒品问题比较严重的及以注射方式为主滥用毒品的地区。
二是加强对维持点医务人员的专业培训工作，使我们的维持治疗工作更为科学和规范，这在一定程度上决定着维持治疗的健康顺利发展。
三是开展综合性的社会、心理、医学干预工作。这是有待于解决的一个很重要的问题。应该认识到，美沙酮维持治疗不能解决一切问题，在治疗的同时，应该针对不同参加维持治疗人员的具体情况，开展社会的心理的医学的干预和帮教，这里包括回归社会以后的继续帮教，社区监管，对维持人员进行定期的尿样检测，对同时存在的身心疾病给予必要的的医治，还有帮助落实就业，这才能视为一个完整的维持计划。只有这样，维持人员才能过上健康和正常人的生活，才能实现我们开展维持治疗的社会期望目标。
第四，应统一一些认识问题，我认为开展美沙酮维持治疗等降低危害同禁毒工作并不矛盾，是一个问题的两个方面，不能将二者分割甚至对立起来。从云南省个旧开展美沙酮维持的情况看，开展维持治疗以来，减少了因吸毒引发的犯罪以及黑市毒品交易，应该说这同我们开展创建无毒社区和禁毒工作的目标是一致的。