1.你经常没什么胃口 □ □

　　2.你的体重明显地下降 □ □

　　3.虽然没有重大生活事件发生，但你整个人的态度和观点明显地变得和过去不一样 □ □

　　4.你常常行踪神秘，鬼鬼祟祟的 □ □

　　5.你常缺钱，但别人看不出钱是怎么花掉的 □ □

　　6.你常常说谎 □ □

　　7.你常常向别人借钱，却很少还钱 □ □

　　8.你常常偷东西、卖东西、或家中东西开始莫名其妙失踪 □ □

　　9.你几乎整天在外，很少回父母的家 □ □

　　10.不论时间长或短，怎样你都不想出门 □ □

　　11.你常常花很多时间在卧室或浴室 □ □

　　12.你对过去做的工作或休闲活动，变得不感兴趣 □ □

　　13.你变得容易突然发脾气、态度恶劣、甚至与人发生争执 □ □

　　14你去喜欢去的场所(如：PUB)，现在变得一点也不想再去 □ □

　　15.你的前排牙齿(门牙)有咖啡色污渍 □ □

　　16.父母最近是否对你失去信任，好像老是要询问你的行踪 □ □

　　17.念书的时候，你平均一个礼拜至少翘一堂课，好让你跟你的朋友一起去找乐子 □ □

　　18.念书的时候，老师或学校行政人员曾让你很生气，以致于你曾对他们大吼大叫或威胁要伤害他们 □ □

　　19.你曾经使用烟草制品（例如香菸或鼻烟） □ □

　　20.你曾经因为某些原因而被退学 □ □

　　21.念书的时候，你有一个学期学业成绩至少有两科不及格 □ □

　　22.念书的时候，父母亲曾经因为发现你喝酒或使用非法药物而找你麻烦 □ □

　　23.你至少有两个最要好的朋友都与他人发生过性关系 □ □

　　24.大部分你的好朋友经常在舞会或聚会开始没多久，就已经喝超过四瓶啤酒 □ □

　　25.有时候即使朋友已经喝很多，或因用药呈现亢奋的状态，你还是会乘坐他所驾驶的车？或你自己已经喝太多或亢奋时，仍会开车 □ □

　　26.在取得没有困难的情况下，你的好朋友会使用不同种类的药物 □ □

　　27.通常在舞会或聚会结束之后，有时候你会使用眼药水把红眼消除 □ □

　　28.你曾经让你保守的朋友因第一次用药或喝酒，而变得亢奋 □ □

　　29.当你参加舞会或聚会时，现场如果没有提供酒，你会觉得无聊或不自在 □ □

　　30.你曾经因为喝酒或用药，而出现暴力行为或与他人发生肢体冲突 □ □

　　31.你曾经因为打架或做了不想让你父母知道的事而翘家，在外过夜一、两天 □ □

　　32.酒精、大麻或药物对你而言是重要的，因为它可以帮助你发泄愤怒的情绪 □ □

　　33.酒精、大麻或药物对你而言是重要的，因为它可以帮助你忘掉某些问题 □ □

　　34.酒精、大麻或药物对你是重要的，因为它可以帮助你克服忧郁 □ □

　　35.你或你的朋友发现你必须使用比过去还多的酒精或药物、或使用较多次数，或必须改用较强的药物，才能得到和以前使用后同样效果 □ □

　　36.你的朋友、父母、老师或心理师曾认为你有饮酒或药物方面问题 □ □

　　37.你内心经常感到情绪低落或沮丧，很难有事情会让你快乐 □ □

　　38.你曾经想要在什么时候自杀，或用什么方式自杀 □ □

　　39.你这一学年成绩约在全班的后40％ □ □

　　40.你每个月支出超过8,000元 □ □

　　41.当你心情烦闷、压力大时，会想要使用药物（如摇头丸、或大麻、K他命、安非他命、FM2、海洛因等） □ □

　　42.身边有人使用药物（如摇头丸、或大麻、K他命、安非他命、FM2、海洛因等）时，你也会想跟着用 □ □

　　43.参加舞会或是想要轻松一下时，你会想使用药物（如摇头丸、或大麻、K他命、安非他命、FM2、海洛因等） □ □

　　44.你会想到使用药物（如摇头丸、或大麻、K他命、安非他命、FM2、海洛因等）的好处 □ □

　　45.你知道使用药物（如摇头丸、或大麻、K他命、安非他命、FM2、海洛因等）有很多坏处 □ □

　　46.你常在啤酒屋、酒吧、pub、夜店、电动玩具店进出或打工 □ □

　　47.你时常与同学及家人起争执 □ □

　　48.有些人觉得你自私又自我中心 □ □

　　49.只要你做出承诺，总能贯彻到底 □ □

　　50.你是个有效率且总是能完成工作的人 □ □

　　51.你做事比较冲动、少事先规划；而说话常不经思考 □ □

　　52.你曾经接触过药物（如摇头丸、或大麻、K他命、安非他命、FM2、海洛因等） □ □

　　53.最近你的胃口变差，体重减轻 □ □

　　54.你知道哪些地方或管道可以取得药物（如摇头丸、或大麻、K他命、安非他命、FM2、海洛因等） □ □

　　55.周遭朋友并不反对你去使用药物（如摇头丸、或大麻、K他命、安非他命、FM2、海洛因等） □ □

　　56.你的家人并不反对你使用药物（如摇头丸、或大麻、K他命、安非他命、FM2、海洛因等） □ □

　　57.你朋友曾使用过药物（如摇头丸、或大麻、K他命、安非他命、FM2、海洛因等） □ □

　　58.你的家人曾经有人使用药物（如摇头丸、或大麻、K他命、安非他命、FM2、海洛因等） □ □

　　59.过去一年你有时会想要尝试使用药物（如摇头丸、或大麻、K他命、安非他命、FM2、海洛因等） □ □

　　60.未来一年你会想要尝试使用药物（如摇头丸、或大麻、K他命、安非他命、FM2、海洛因等） □ □

　　61.你曾经有一段时间常抽烟 □ □

　　62过去一个月你常喝酒 □ □

　　63.你的家人经常意见不合，甚至互相批评指责 □ □