本问卷是想要了解您最近一年来的生活情形,请依照句子所描述的情形回答“是”或“否”,如果您一半以上的情况与题目所描述的情形相同,请您在‘是’的空格处打勾。如果您一半以上的情况与题目所描述的情形不同,请您在‘否’的空格处打勾。
题目 是 否
1. 你曾经接触过药物(如摇头丸、或大麻、K他命、安非他命、FM2、海洛因等) □ □
2. 你曾经因为打架或做了不想让你父母知道的事而翘家,在外过夜一、两天 □ □
3. 你变得容易突然发脾气、态度恶劣、甚至与人发生争执 □ □
4. 你经常没胃口 □ □
5. 你的前排牙齿(门牙)有咖啡色污渍 □ □
6. 你曾经.想要在什么时候自杀,.或用什么方式自杀 □ □
7. 念书的时候父母亲曾经因为发现你喝酒或使用非法药物而找你麻烦 □ □
8. 你知道哪些地方或管道可以取得药物 □ □
9. 你曾经使用烟草制品(例如香菸) □ □
10. 身边有人使用药物(如摇头丸、或大麻、他命、安非他命、FM2、海洛因等)时,你也会想跟着用 □ □
11. 你的家人经常意见不合,甚至互相批评指责 □ □
12. 不论时间长或短,怎样你都不想出门 □ □
13. 你常在啤酒屋、酒吧、pub、夜店、电动玩具店进出或打工 □ □