纳洛酮0.4mg注射后
                                             基线    5分钟    10分钟    15分钟  

1、恶心、呕吐：问，你感到肚子不舒服吗？
   你呕吐过吗？————观察
   0 不恶心、不呕吐
   2 轻度恶心但无干呕或吐
   4 间断的恶心伴干呕
   6 持续恶心并伴持续干呕和/或吐

2、鸡皮疙瘩：————观察
   0 无
   1 偶有但不可被触摸引发，不明显
   2 间断性地波浪式的出现，明显可由触摸引发
   3 胸部、上肢持续出现鸡皮疙瘩

3、出汗：————观察
   0 无可察觉到的出汗
   1只能感到有汗，手掌潮湿
   2 前额有明显的汗珠
   3 汗液浸透了胸部、面部

4、烦躁不安：————观察
   0 活动正常
   1 稍多于正常的活动（可见下肢的上下活动，
  偶见体位改变）
   2 中度的烦躁不安，频繁改变体位
   3 大部分时间出现显著的运动或持续不断的翻滚

5、震颤：上肢伸直，手指分开————观察
   0 无震颤
   1 不可眼见，但可感到指尖到指尖的震颤
   2 上肢伸直，有中度的颤抖
   3 即使上肢不伸开也有严重的震颤

6、流泪：————观察
   0 无眼泪
   1 眼泪汪汪，眼角处有泪
   2 从眼到脸上有很多泪

7、鼻充血：————观察
   0 无充血及抽鼻
   1 频繁地抽鼻
   2 持续抽鼻并有分泌物

8、哈欠：————观察
   0 无哈欠
   1 频繁的哈欠
   2 频繁的不可控制的哈欠

9、腹部变化：问，你下腹部痛吗？
   0 无不适，肠鸣音正常
   1 阵发性的腹绞痛，肠鸣音活跃
   2 腹绞痛，腹泻，肠鸣音活跃

10、体温变化：问，你感到冷或热吗？
   0 无冷或热的感觉
   1 冷或热，手冷且潮湿
   2 不可控制的寒战

11、肌肉痛：问，你感到肌肉痉挛了吗？
   0 无肌肉痛，如手、颈软正常
   1 轻微的肌肉痛
   2 严重的肌肉痛，上、下肢、颈部肌肉持续收缩

12、心率：

13、收缩压：（仰卧位）

                                                    项目总分：
                                   
戒断者的一般情况：
性别：          年龄：              籍贯：             婚姻：
吸毒时间：                          吸毒量：
吸毒方式：
并发症情况：
用纳洛酮情况：
症状控制情况：  
多药滥用史：
                                             
                                                     评定日期：     年   月   日