纳洛酮0.4mg注射后
基线 5分钟 10分钟 15分钟
1、恶心、呕吐:问,你感到肚子不舒服吗?
你呕吐过吗?————观察
0 不恶心、不呕吐
2 轻度恶心但无干呕或吐
4 间断的恶心伴干呕
6 持续恶心并伴持续干呕和/或吐
2、鸡皮疙瘩:————观察
0 无
1 偶有但不可被触摸引发,不明显
2 间断性地波浪式的出现,明显可由触摸引发
3 胸部、上肢持续出现鸡皮疙瘩
3、出汗:————观察
0 无可察觉到的出汗
1只能感到有汗,手掌潮湿
2 前额有明显的汗珠
3 汗液浸透了胸部、面部
4、烦躁不安:————观察
0 活动正常
1 稍多于正常的活动(可见下肢的上下活动,
偶见体位改变)
2 中度的烦躁不安,频繁改变体位
3 大部分时间出现显著的运动或持续不断的翻滚
5、震颤:上肢伸直,手指分开————观察
0 无震颤
1 不可眼见,但可感到指尖到指尖的震颤
2 上肢伸直,有中度的颤抖
3 即使上肢不伸开也有严重的震颤
6、流泪:————观察
0 无眼泪
1 眼泪汪汪,眼角处有泪
2 从眼到脸上有很多泪
7、鼻充血:————观察
0 无充血及抽鼻
1 频繁地抽鼻
2 持续抽鼻并有分泌物
8、哈欠:————观察
0 无哈欠
1 频繁的哈欠
2 频繁的不可控制的哈欠
9、腹部变化:问,你下腹部痛吗?
0 无不适,肠鸣音正常
1 阵发性的腹绞痛,肠鸣音活跃
2 腹绞痛,腹泻,肠鸣音活跃
10、体温变化:问,你感到冷或热吗?
0 无冷或热的感觉
1 冷或热,手冷且潮湿
2 不可控制的寒战
11、肌肉痛:问,你感到肌肉痉挛了吗?
0 无肌肉痛,如手、颈软正常
1 轻微的肌肉痛
2 严重的肌肉痛,上、下肢、颈部肌肉持续收缩
12、心率:
13、收缩压:(仰卧位)
项目总分:
戒断者的一般情况:
性别: 年龄: 籍贯: 婚姻:
吸毒时间: 吸毒量:
吸毒方式:
并发症情况:
用纳洛酮情况:
症状控制情况:
多药滥用史:
评定日期: 年 月 日