2009年7月20日，笔者到云南M县看望友人Q，相见以后我们谈笑风生，相互调侃，大家都沉浸在一种难得相逢的喜悦之中。

　　晚餐时，我问Q22号去昆明开会他准备转介到昆明的哪个美沙酮门诊服药？Q笑着告诉我们不用转介了，自己提前准备一个小瓶子明天去美沙酮门诊服药时跟医生多要两天的药去昆明服用就行了。我们都很清楚很多地方美沙酮门诊为了管理上省事，是不允许服药人员将美沙酮带离门诊的。

　　美沙酮是不能带出门诊的。而当地的门诊居然如此“胆大”敢越雷池半步，实属罕见。M县美沙酮门诊为什么敢如此“胆大”呢？

　　据Q向我们介绍，原来：M县开展美沙酮维持治疗已经几年了，早期服药人数最多的时候高达100多人。由于警方禁毒力度的加大，服药者自身经受不住受毒品的诱惑，自身经济能力等诸多方面的影响，M县的美沙酮维持治疗人数流失近半，目前还有大约50人左右在保持维持治疗。当地美沙酮维持治疗门诊为了控制人员的流失，保持现有的维持治疗人数不再下降，可谓挖空心思想了很多办法。M县美沙酮门诊在对美沙酮维持治疗人员提供美沙酮服务的操作中，根据具体的情况会做一些灵活的变更，臂如：把美沙酮送到医院给住院的维持治疗人员服用，给需要出远门的那些维持治疗状况很好的维持治疗人员提供短期的美沙酮。而云南另外一个门诊早期参与治疗的人员超过400人，经过几年的运作目前人员只在200左右，我们不否认治疗人员本身受毒品、治疗费用、抓捕等因素的影响。但面对治疗人员的流失，门诊有没有考虑过最大限度的去服务社群、吸引社群的人参与治疗呢？

　　笔者在M县无意中听到的当地美沙酮维持治疗人员讲述的当地美沙酮门诊以人为本，改善服务理念，最大限度地从人文关怀的角度服务当地的美沙酮维持治疗人员的事情。对于目前国内许多地方美沙酮门诊教条而僵化的管理，M县美沙酮门诊的“灵活”无疑是令许多美沙酮门诊望而怯步的，无疑是令许多维持治疗人员振奋的。

　　由此，笔者想到了所接触过的很多维持治疗人员谈到当地门诊管理上的教条和僵化，与美沙酮维持治疗人员的实际需求格格不入；想到了美沙酮维持治疗亟待改善的两个问题和手里的那些调查案例。

　　问题之一、美沙酮入组条件过于教条

　　早期时候美沙酮入组条件这样规定：（1）年满20岁以上；（2）强制戒毒2次以上或劳教1次以上；（3）本地户口且有固定住所；（4）具有完全民事行为能力。已感染HIV的海洛因成瘾者，只需具备（3）、（4）两个条件即可。

　　后来在实际操作中，一些地方根据实际工作的需要做了一些修改，如第二条已经修改为有过一次强戒或者自愿戒毒机构戒毒的经历就可以参与治疗。如增加了异地IDU只要在持有半年以上的有效暂住证就可以去申请入组治疗。尽管如此，美沙酮入组治疗的规定还是过于僵化。很显然很多成瘾者还是被排斥在治疗之外，如：年龄低于20周岁的成瘾者，担心自己使用毒品的问题被警方知道的成瘾者等。我们来看下面的这个调查，或许从中能够给我们一些思考和启示。

　　【调查一】前不久，北京石景山某成瘾者经北京某成瘾者服务小组转介到北京某美沙酮门诊服药，由于该成瘾者没有被公安机关收戒和劳教过的经历被转介的该成瘾者不能入组治疗。按照美沙酮门诊医生的说法：如果该成瘾者要入组治疗的话，一种方式是可以先去当地公安机关备案，获得公安机关的同意。另外一种方式是出据已经到自愿戒毒机构治疗过的收据和病历。被转介的成瘾者不愿意去公安机关备案，担心备案以后如影随形的很多麻烦。他没有到自愿戒毒机构接受过治疗的经历。他问医生该怎么入组呢？门诊医生告诉他还有一种方法，他可以先在该美沙酮门诊住院部住院一周进行自愿戒毒，这样他就有自愿戒毒所治疗的证明了。这样的建议固然是了却了该成瘾者的担心，但是在这个自愿戒毒机构每天的住院费高达300多元，一周下来该成瘾者是没有这样的经济能力的，最终该成瘾者没能入组治疗。

　　问题之二、门诊对美沙酮药品和治疗者的管理过于僵化

　　笔者查阅 ，2006年6月25日 国家食品药品监督管理局下发的《关于戒毒治疗中使用麻醉药品和精神药品有关规定的通知 》，通知里第二条第三款第四点是这样表述：药物维持治疗机构使用、储存美沙酮口服溶液应当符合《麻醉药品和精神药品管理条例》关于麻醉药品使用、储存的规定。而《麻醉药品和精神药品管理条例》第四十五条的相关规定又是：医疗机构、戒毒机构以开展戒毒治疗为目的，可以使用美沙酮或者国家确定的其他用于戒毒治疗的麻醉药品和精神药品。具体管理办法由国务院药品监督管理部门、国务院公安部门和国务院卫生主管部门制定。对照通知和《麻醉药品和精神药品管理条例》的相关规定，笔者的理解是关于对维持治疗中美沙酮的管理取决定作用的还是在地方美沙酮工作组和门诊这块上。但卫生部、公安部、药监局联合下发的《海洛因成瘾者社区药物维持治疗试点工作暂行方案》第五实施部分的第四点治疗与受治者管理这样规定：试点机构负责日常的治疗工作，包括现场监督受治者服药、心理辅导和防病咨询与服务、尿检、档案及治疗药物的管理。如此规定，就使很多门诊不敢 “越雷池半步” 了，或者以此作为借口减少不必要的麻烦和为此承担的风险。然而，这以实际治疗中碰到的需求相去甚远且显得过于僵化。

　　【调查二】云南某市是全国开展美沙酮维持治疗最早的城市之一，这里的维持治疗人员很多已经感染艾滋病，在该市针对感染者住院治疗的某医院每天都有因机会性感染住院治疗的美沙酮维持治疗人员在此住院。我们随同当地某成瘾者草根小组到这家医院去探望病友时，很多住在医院里的美沙酮维持治疗人员中的感染者，向我们讲述他们在住院期间最大的困难和烦恼就是自己必须每天去美沙酮门诊服药。在医院我们看到了很多维持治疗人员确实已经只能卧病在床，问及他们怎么解决服药的问题时，病情较轻的告诉自己打车去，病情较重的告诉我们自己去不了的时候，只能是请人送海洛因到医院里。

　　【调查三】云南某市Z某是美沙酮维持治疗人员，2008年6月她怀孕的身体越来越明显了，每天拖着有些笨重的身体往返一次美沙酮门诊服药，我们见到Z的时候，她还没有到预产期，Z告诉我们在预产期以前她还可以克服，她最担心的就是进入预产期以后和产期住院的服药问题。其实，Z这样的担心也是很多即将做母亲的美沙酮维持治疗女性的担心。再次见到Z的时候，我们的话题又回到了她预产期和产期住院期间的维持治疗问题上。Z告诉我们预产期期间她的情况还好，能够自己到美沙酮门诊服药，进入产期住院以后情况就有些糟糕了，她属于高龄产妇，医院只能实施剖腹产。那时已经不能下病床去美沙酮门诊服药，家里的人去美沙酮门诊反映和求助，美沙酮门诊的医生告诉她的家人国家美沙酮工作组规定美沙酮不能带出门诊的。家人最后只好反其道而行之，找海洛因来给她替代美沙酮。

　　我们的身边这样的案例还有很多，本文中笔者之所以挑选上文中提到的这三个调查案例，是因为这三个调查案例具有一定的共性和普遍性，这三个调查案例同时反映出了中国美沙酮维持治疗亟待改善的两个问题。那就是，第一、进一步放宽入组条件。第二、根据治疗者的实际需求灵活地变更服药地点。

　　众所周知，作为减低伤害重要举措的美沙酮维持治疗，其主要目的就是要吸引更多的IDU参与治疗，减少违法犯罪，减少因共用针具注射毒品而带来的公共卫生问题。而目前国内的美沙酮维持治疗却又凸现出了很多障碍和“拦路虎”。

　　此时我们再回过头来看云南M县之所以敢“越雷池半步”，把美沙酮送到因病住院的治疗者手中，允许维持治疗较好的治疗者携带短期的药品出行。透过这一饱含着人文理念的“违规”。我们会发现，其实一些地方美沙酮门诊确实有难言之隐。据某门诊医生介绍，国家美沙酮工作组有相关规定：美沙酮维持治疗人员的指标低于某一个数据的时候，美沙酮门诊就要关门。所以很多门诊为了还能够继续为当地的维持治疗者服务，在控制维持治疗人员指标下降这个很多门诊共同面临的瓶颈上煞费苦心。“胆大妄为”的也就视国家美沙酮工作组相关规定为不见，根据当地的情况私自变通，有的门诊为了保障维持治疗人员指标不下降，甚至挖空心思想出了很多怪招、奇招和新招。所以有的门诊会每月对那些维持治疗状况（尿检合格）的治疗者进行奖励，有的门诊会给转介同伴参与治疗的人员进行奖励，有的门诊只需治疗者挂名不去服药也可以，有的门诊医生会用自己的钱帮治疗者垫付，有的……如果我们愿意去找一些门诊的维持治疗人员进行访谈，我们还会发现私下的变通还远远不止这些。笔者认为这些变通中对于提高门诊治疗人员治疗人数和治疗依从性的有效方法，应该大张旗鼓地推广。因为云南M县美沙酮门诊的做法又一次验证了那句古话“思则变，变则通”的说法。

　　记得2008年10月我们在西安参加《第十届全国药物依赖性学术会》时认识的一位德国医生说过的话，“在我们认为成瘾者除了不能开飞机，所有的工作都可以胜任，在我们德国至少有8种药物可供治疗者选择。中国目前的美沙酮维持治疗尚处于我们20年前的时期。”德国医生的话深深地刺痛着我们。我们期待下一次我们还能有幸与那位德国医生见面的话，我们可以自豪地告诉他，告诉世界，中国的美沙酮维持治疗有所突破了，我们美沙酮维持治疗正在与他们缩短距离！

　　众所周知，作为减低伤害重要举措的美沙酮维持治疗，其主要目的就是要吸引更多的IDU参与治疗，减少违法犯罪，减少因共用针具注射毒品而带来的公共卫生问题。

　　事实上呢？在中国的美沙酮维持治疗中还有很多“拦路虎”，一夜之间打掉所有的“拦路虎”显然是不切实际的。但进一步放宽入组条件，解决因病住院维持治疗者住院期间的服药问题，特别是维持治疗人员中艾滋病感染者机会性感染时的服药问题，让美沙酮门诊能够光明正大地去充满人性化的服务于维持治疗人员并不是不可能。要真正解决入组条件和维持治疗者因病期间不需要到门诊服药这两个亟待解决的问题，还需要美沙酮门诊更多地“灵活掌握”。

　　无独有偶，就在前几天笔者去临沧市某县时，笔者见识了该县的更“灵活”。套用当地服药人员的话讲：“这里的医生是与我们兄弟姐妹相称的。”其实，该县的医生对于服药依从性好的那些服药人员不是给予经济上的奖励，而是允许他们三天去领一次药。笔者的朋友去该县服药是跨县服药的，最初服药她需要每天往返六小时的汽车去。几个月以后门诊医生对她的依从性进行评估以后，现在我这位朋友的药是每周自己到车站去取一次，每月跨县到该门诊做一次与医生的交流。

　　当然，美沙酮门诊这样做还得承担一定的风险，当地的门诊又是如何减少因治疗人员携带美沙酮出门诊而带来的服药和其它风险呢？据我这位朋友讲，那个门诊在中缅边境的县城，毒品的可获性远远高于美沙酮，换言之就是很多门诊担心的服药人员贩卖自己喝的美沙酮的事情没有市场。另外这个门诊的医生十分注重美沙酮治疗人员的治疗前教育和治疗中的跟进，对于刚入组在时间相对较短的那部分治疗人员，门诊医生会定期不定期的对他们进行抽样尿检。一段时间以后美沙酮依从性好的门诊医生就会允许他们把药带出门诊。当然我们不能以偏概全，各地的情况也不尽相同。但应该肯定的是这个美沙酮门诊在开展成瘾者维持治疗服务中确实做出了积极性的探索！

　　一言蔽之，如何提高美沙酮服务的可及性，还是看地方美沙酮门诊是不是以务实的态度来看待美沙酮维持治疗凸显出来的问题，是不是以人文的精神来看待维持治疗者的实际需求，并在实际运作中加以改善和创新！

　　参考文件：

    1、《关于戒毒治疗中使用麻醉药品和精神药品有关规定的通知 》2006年6月25日， 国家食品药品监督管理局下发。

    2、《海洛因成瘾者社区药物维持治疗试点工作暂行方案》卫生部、公安部、国家药品监督管理局2003年联合下发。

　　特别感谢对本文提供案例的同仁和社群朋友！