【摘要】海洛因成瘾是一种慢性复发性脑病，国内外成功经验证明，美沙酮维持治疗（MethadoneMaintenanceTreatment，MMT）是一种比较有效的治疗方法，在降低吸毒危害、减少违法犯罪、恢复社会功能方面成效显著。美沙酮治疗海洛因依赖患者的影响因素有多种，其中包括药理学因素、美沙酮维持治疗的剂量、药物维持治疗时间、卫生经济学评价因素、社会因素等，本文将对以上各种影响因素进行归纳分析。

　　【关键词】美沙酮；影响因素；海洛因依赖

　　近年，毒品在世界各国泛滥。其中，海洛因受到大多数吸毒者青睐，吸毒者长时间吸食海洛因，使得机体对毒品的耐受量逐渐增加，产生心理和生理上的依赖。经国内外临床应用证明，美沙酮作为海洛因依赖患者的梯度减毒替代疗法的主要药物已取得较广泛应用和良好效果。但因影响因素众多，一定程度地影响并且限制了其疗效的有效发挥。为此，本文对影响美沙酮治疗海洛因依赖患者疗效的多种因素进行了归纳分析，旨在充分发挥美沙酮的脱毒作用，改善海洛因依赖患者的预后。

　　1 美沙酮维持治疗剂量

　　如何使极度渴望海洛因的吸毒者坚持治疗是美沙酮维持治疗工作中首先要解决的一个问题。美沙酮的用量是美沙酮维持治疗（MMT）必须考虑的因素之一。一般而言，若每日对海洛因的用量在1g以下，美沙酮替代剂量应为20～40mg，最多不超过60mg［1］。Caplehorn在自己的研究中指出：每人每天每增加1mg美沙酮口服液，偷吸者偷吸海洛因的相对风险就会下降2%。有研究表明，高剂量组（>60mg/d）、低剂量组（<30mg/d）病人1年保持率分别为54%和23%。

　　美沙酮的半衰期较长（平均为15h），体内作用时间也长，服用过量易导致中毒。有临床报道，过量服食美沙酮可导致呼吸抑制、失明、晕厥等症状。在329例维持治疗者中，头晕14例（4.25％），恶心呕吐11例（3．34％），且不良反应多在加量时出现［2］。

　　由此可见，在对海洛因有依赖性的病人治疗过程中，美沙酮的服用剂量要进行严格的控制。大剂量虽然疗效显著，却会产生一些毒副作用。因此，临床只有根据个体差异选择合适的治疗剂量（一般将替代剂量控制在20～40mg/d），才能达到良好疗效。

　　2 美沙酮维持治疗时间

　　目前，MMT有两种治疗形式：以戒断毒品为目标或以长期维持为目标。美沙酮维持治疗时间越长，治疗效果就会越好。保持时间越长，脱离非法毒品滥用的时间就越长，可以获得的心理治疗和其他支持性服务的机会就会越多，治疗效果也就越好。

　　如果患者不科学的终止服用美沙酮，则会给治疗带来不利影响。对大多数人来说都无法治愈的慢性疾病，如同糖尿病患者要长期依赖胰岛素一样，海洛因成瘾者需要长期的美沙酮维持治疗，同时这也是多数受治人员的要求。

　　目前，临床观察和研究结果表明，相当一部分药物依赖者不遵从医生的建议，不坚持参加维持治疗，甚至连短期的脱毒治疗都难以坚持完成，更何况长期甚至终身服药的治疗模式。

　　因此，怎样维持替代治疗，如何减少病人的复吸率，成为影响美沙酮维持治疗效果的关键。首先，尽量延长海洛因依赖患者治疗时间，逐渐降低美沙酮替代治疗浓度，使病人最终能够远离毒品。其次，对已经停药的患者进行跟踪监控，一旦有复吸倾向及时恢复替代治疗，以减少治疗的脱失。

　　3 药理学因素

　　美沙酮受到相关专家和学者的青睐是因为其有别于其他药物的药理学作用。与吗啡相比较，镇痛效力相当，但作用持续时间长和口服有效是其突出的特点。此外，美沙酮的抑制呼吸作用、引起便秘和升高胆道内压的作用较吗啡弱。口服用药后90%经胃肠道吸收，4h达血浆峰浓度，皮下或者肌肉注射达到峰浓度更快，约1～2h，半衰期达15～40天，4～10天达到稳定的血药浓度［3］。

　　作为替代药物，美沙酮对海洛因有“交叉耐受效应（阻断效应）”，使用充分剂量时就可以减少或消除依赖者对阿片类药物的渴求［4］。此外，美沙酮的耐受性与成瘾性发生较慢、戒断症状较轻、服用不会产生欣快感等特点都使得海洛因依赖患者在服用美沙酮期间可防止再度使用海洛因。

　　长期使用美沙酮有毒副作用，但同海洛因相比美沙酮的毒副作用较小，仍然是目前海洛因依赖患者的首选替代治疗药物。此外，美沙酮自身的成瘾力决定了它有滥用的可能，即其由此带来的可能的非法流失问题和其他社会问题有待进一步的深思和解决。

　　4 经济学因素

　　成功的美沙酮维持治疗可以从增加就业率、减少个人药物滥用、避免共针感染艾滋病、减少犯罪、减少社会财产损失等角度为社会产生了间接经济效益。

　　美沙酮维持治疗能够有效地恢复患者的社会功能及其身心健康；而Gearing和Schweitzer［5］更进一步指出在参加MMT两年后，受治者参加工作的比例从基线的36%上升到76%，提升了一倍。

　　美沙酮治疗是海洛因的替代治疗，其本身存在药物滥用的可能，需要对其用途及用量进行严密的监控。因此，个体的滥用在强大的监控体系下将会受到限制。此外，在医疗部门的监督下，美沙酮的使用方式同样会受到限制，这也就能避免共用针头，减少AIDS的传播。与此同时，犯罪率将同步降低、社会财产损失也将同步减少。

　　可以预见，美沙酮维持治疗将在预防HIV传播的过程中发挥重要作用。政府投入一定的资金对美沙酮依赖患者进行美沙酮维持治疗，可以获取间接的经济效益和社会效益。但是，就目前而言，我国贫困人口还有相当一部分，政府投入大量资金用于美沙酮维持治疗，以获取经济社会效益，还需要做出更大的努力才能实现。

　　5 社会因素

　　较好的社会支持是维持美沙酮治疗效果原因之一。有一项调查显示：当被问到“是否愿意与吸毒人员来往”时，66.54%表示不愿意。当被问到“对吸毒人员的态度”时，表示憎恨、厌恶的有39.62%，态度冷淡的有11.54%，歧视、更加关心、照顾吸毒人员的仅有16.15%［6］。

　　由此可见，海洛因吸食者缺乏必要的社会支持。定性研究发现吸毒人员往往无家可归，无工可做，既无家庭支持，又没有合法的经济来源，经常通过非法活动获取经济收入，他们经常会因此被公安部门抓获关押，从而缺乏治疗。

　　大多数患者及家属不能理解接受终生治疗的模式，尤其是那些吸毒量小的患者有的认为可以自戒。但是，随着参与治疗时间的延长，服药剂量的降低，生存质量的改善，主动脱失的危险性就会逐步增加。

　　对此，首先要为吸毒者营造适宜的政策环境，提供相对宽容的治疗环境和必要的社会支持，完善相关服务体系，以期尽量减少他们违法犯罪的频率。其次是加大对美沙酮维持治疗的社会宣传，纠正吸毒者本人、家属及社会的偏见，减少错误认知，才能帮助他们完成治疗，远离毒品。

　　6 心理因素

　　治疗稳定后偷吸的危险因素大致可排序为：同伴怂恿、烦恼、孤独、心瘾大、疾病等。阿姆斯特丹的队列研究与国内研究相似，偷吸的主要原因是吸食同伴的怂恿，但我们发现，让吸毒者脱离同伴很难实现，因此，如果我们可以采取让其动员同伴共同参加治疗或建立同伴互助小组的措施或许减少偷吸。

　　在参加MMT后的第20～30天是个“心理危险期”，此时，吸毒患者往往可能偷吸海洛因。若缺乏引导、支持，吸毒患者极有可能偷吸并重新对海洛因产生依赖，退出MMT［7］。因此，在心理危险期给予相关健康知识讲解和心理辅导显得尤为重要。

　　曾有对2002年1月-2004年9月接受美沙酮维持治疗的327例海洛因成瘾患者的情况作出的分析［8］显示：男260例（79.5%），女67例（20.5%），男性显然高于女性。有临床观察分析认为，可能与女性患者治疗期间的心理压力和经济压力相关。因此，在实际的治疗过程中，加强对患者（尤其是女性患者）的心理疏导显得更为重要。

　　研究还发现，吸毒者对治疗效果的满意度是吸毒者保持治疗的另一个积极的因素，保持治疗较好的人员都与吸毒者自身的戒毒动机有很大关系。

　　7 美沙酮辅助治疗手段影响

　　美沙酮维持治疗的另一个目的是使受治者重拾健康，恢复正常生活。因此，美沙酮维持治疗机构是集心理咨询、医疗保健、社区服务等一体的服务治疗场所。研究证明，这些辅助治疗手段对美沙酮治疗工作产生着积极的影响。适当的心理咨询有利于减少非法药品的使用频度；高质量的社区帮助服务可以延续受治者的治疗时间；而行为干预则能减少不安全注射行为的发生。显而易见，这些辅助治疗的效果是不容忽视的。

　　受治者分为三组（单纯美沙酮治疗、美沙酮+心理咨询、美沙酮+心理咨询+治疗+社区帮助服务），在6个月时间里分别以相同的美沙酮剂量给予。与其他两组相比，结果显示，加强美沙酮治疗法（美沙酮+心理咨询+治疗+社区帮助服务）对于抑制非法药物滥用的作用最明显，加强美沙酮治疗组治疗的维持率显著增加。

　　由此提示，MMT需要加强对吸毒人员的行为干预、社会救助和对治疗模式的进一步认识，进一步完善美沙酮维持治疗的服务体系。

　　还须指出的一点是，这种辅助治疗服务的效果还与服务提供时间的早晚有关。在美沙酮治疗开始的1个月就接受辅助治疗的患者，治疗效果更好。说明辅助治疗的早期投入，对整体疗效产生积极的影响，但是，不同辅助治疗手段的最佳介入和持续时间还有待进一步研究。

　　8 展望

　　美沙酮维持治疗具有双重性，其原因是美沙酮既是药品又是毒品，它本身也可引起滥用和依赖，若美沙酮管理不当，流入社会，便会成为新的毒源而引发新的社会危害。因此，严格美沙酮的管理是美沙酮维持治疗成功的前提。

　　在目前相当长时间内，只要加强管理，科学运用，美沙酮维持治疗仍是控制毒品、最终彻底禁绝毒品的有效方法。同时，加大宣传，改善普通人群对吸毒人群的态度。让人们了解到，大多数吸毒人员并非出于自愿，只是一时好奇或者是被人引诱、陷害。他们很值得同情和帮助的。只要更多的人能够给予他们更多的关怀和帮助，更多的吸毒者戒毒成功将指日可待。

　　【参考文献】

　　1 童波，刘永哲.美沙酮过量致呼吸抑制1例.ChineseJournalofDrugAbusePreventionandTreatment，2007，3（13）:119-124

　　2 石珊，黄映善，李欣，等.影响美沙酮维持治疗效果的相关因素分析.中国药物依赖性杂志，2008，17（1）：56-60.

　　3 杨宝峰.药理学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008，173-174.

　　4 冯献湘（综述），韦红卫（审校）.美沙酮治疗海洛因成瘾者研究进展.医学综述，2008，5（14）:745-746.

　　5 刘克军.海洛因成瘾者美沙酮维持治疗成本效果研究综述（下）-他国的研究成果.中国药物依赖性杂志，2007，16（6）:415-421.

　　6 赵艳霞，郭燕，张连生，等.社区人群对药物成瘾的认知研究.中国社会医学杂志，2008，1（25）:41-43.

　　7 鲍宇刚，张艳辉．美沙酮维持治疗吸毒患者偷吸海洛因相关因素研究.实用预防医学，2007，6（14）:1923-1925.

　　8 王志成，钟慧君，王莉，等.海洛因成瘾者社区美沙酮维持治疗脱失和保持的定性研究.公共卫生与预防医学，2007，6（18）:10-12.