【摘要】大量证据显示，美沙酮维持治疗(MMT) 是控制吸毒人群毒品滥用和HIV 传播的有效措施。病人在治疗中保持时间的长短是评价MMT 效果的主要预测指标;但不同国家和地区开展的MMT 项目病人治疗保持时间和保持率各不相同，提示治疗保持时间受多种因素影响。本文概述了世界各地开展的MMT 项目病人治疗保持时间和保持率情况，重点介绍了美沙酮的剂量、门诊治疗的定位、治疗费用、社会支持服务、药物/ 酒精滥用等治疗过程中的因素对保持治疗的影响。

　　【关键词】美沙酮 海洛因依赖  HIV

　　美沙酮维持治疗(methadone maintenance t reat2 ment ，MMT) 是针对海洛因等阿片类毒品依赖者采取的一种替代治疗方法。这种方法要求吸毒人员每天到指定地点，在工作人员监督下口服一定剂量的美沙酮，从而减少非法毒品的使用和相关高危行为的发生。由于MMT 是一种替代疗法而不是根治疗法，因此病人可能需要无限期地保持在治疗中，即终生参加维持治疗[1 ]。自1964 年美国科学家Dole 和Nyswander 在洛克菲勒大学首次开展MMT 的研究并获得成功以来，MMT 在美国乃至世界范围内逐步得到推广应用，目前已成为全球阿片类毒品依赖维持疗法中应用最为广泛的方式。美国国立卫生研究院(NIH) 认为MMT(配合相关支持性服务) 是现阶段治疗阿片类成瘾最为有效的方法[2] 。

　　大量的研究表明，药物滥用治疗的效果与治疗持续时间密切相关[3] 。而且，在治疗中保持时间的长短被认为是评价MMT 治疗效果最好的预测指标[4 ，5 ]。因此，延长病人治疗保持时间成为MMT 的一个重要目标。

　　1 病人在治疗中保持情况

    1. 1 保持时间　

    有相当一部分的吸毒者由于各种原因不能长期坚持治疗。有研究表明，只有大约5 %～20 %的吸毒者能够保持在治疗中达10 年以上[6] 。而在美国纽约市进行的一项为期3～5 年的随访研究显示，1989～1990 年参加MMT 的1 206 名病人保持时间的中位数为23 个月[7] 。对意大利拉齐奥地区1995 年上半年进入MMT 的721 名病人进行6～12 个月的随访，得到病人保持时间的中位数为217 天(约7 个月) [8] 。在西班牙所做的一项研究表明，1990 年6 月～1997 年12 月接受MMT 的1 487 名病人在治疗中保持时间的中位数为17 个月[9] 。不同国家和地区开展的MMT 项目病人在治疗中保持时间各不相同，这可能与不同的实施方案和控制措施有关。

　　病人在治疗中保持时间越长，脱离非法毒品滥用的时间就越长，而且还可以获得越多心理治疗和其他支持性服务的机会，因此治疗效果就越好。然而，对于短期治疗与治疗效果之间的关系，不同的研究得出了不同甚至是相反的结论。有研究证明，治疗天数少于90 天的病人与没有参加治疗的吸毒者相比，治疗效果没有显著性差异[10] 。因此，90 天被认为是病人取得治疗效果的最少受治天数[11] 。而另外一些研究则提示，治疗持续时间与治疗效果之间存在线性效应关系[12] 。最近的一项研究证明， MMT 病人保持时间的长短与减少主要毒品的使用存在明显的直线相关，而与保持时间的阈值(thresh2 old) 无关[3] 。也就是说，只要病人坚持治疗一天，就可以获得一天的治疗效果。

　　1. 2 保持率　

    保持率是衡量门诊所有病人保持情况的一个重要指标。Farre 等13 对13 个在不同地区、不同时间开展的MMT 项目进行统计分析，结果显示病人保持率最低为20 % ，最高为87 %。以上13 个MMT 项目采取固定剂量或浮动剂量的给药策略， 美沙酮( 平均) 日剂量最小20 mg ， 最大100 mg ;每个剂量组观察人数最少15 人，最多142 人;随访时间最短13 周，最长40 周。尽管这些研究设计严谨，然而样本量相对较小，且观察时间也较短，因此不能完全反映实际开展的MMT 项目病人的长期保持情况。

　　在美国纽约开展的一项调查显示，1989～1990 年参加MMT 的1 206 名病人3 年保持率为38. 2 %[7] 。而在意大利[8] 和西班牙[9] 所做的调查表明，病人1 年保持率分别为40 %和60 %。Del Rio 等[14] 对瑞士日内瓦1991～1995 年参加MMT 的111 名病人以“人年”为单位计算保持率，得到6 个月、1 年、2 年和3 年的保持率依次为91 %、84 %、72 %和66 %。以上结果说明，在不同国家和地区、不同时间、不同人群中开展的MMT 项目病人保持率也不一致，甚至相差较大，提示病人保持率的高低受多种因素的影响。

　　2 影响病人保持在治疗中的因素

    影响病人保持时间及保持率的因素复杂多样。大量证据表明，治疗前和治疗中的因素都会对病人保持时间造成影响，其中以治疗中的因素对保持时间的影响最大[5 ，7 ，11 ]。研究发现，在MMT 开展早期退出治疗的病人相对较多[13 ～15] ，这也从一个侧面反映了治疗过程因素对病人保持时间的影响。

　　不同的MMT 项目由于组织、功能等方面的差异，所得到的影响因素也不完全一致，这给研究结果的外推造成一定限制。只有综合考虑多种不同背景下的研究结果，才能得出关于影响因素的一般性的结论[14] 。

　　2. 1 治疗前的因素　

    治疗前的因素指的是病人进入治疗前的一些特征，这是一类相对“固定”的因素。

　　早期的研究多侧重于治疗前因素，然而它们对病人保持时间的影响相对较小。主要影响因素大致可以分为以下两类:

　　2. 1. 1 社会心理特征　

    包括年龄、性别、婚姻状况、居住状况、经济状况、种族、心理特征等因素。其中年龄是最常见的影响因素，年龄较大者在治疗中保持时间相对较长[7 ，8 ，15 ，16 ]。有研究发现，离异或丧偶者保持时间相对较短[5] 。另外，具有稳定的经济来源者保持时间较长[14] ;而家庭收入较低者保持时间较短。Torrens 等[15] 的研究表明，年龄不超过30 岁、没有和家人或固定同伴居住者保持时间较短。

　　而Newman 等16 的研究显示，女性和年龄大于30 岁者保持时间较长。还有研究表明，和吸毒朋友居住在一起者保持时间较长，而黑人、有自杀倾向、好表现者保持时间较短[17] 。

　　2. 1. 2 其他背景因素　

    有研究表明，以前接受过MMT 者在治疗中保持时间相对较长5 ;既往有犯罪史或被捕次数较多者[7] 、吸毒时间较短者[14] 以及进入治疗前三个月注射吸毒次数较多者[18] 保持时间相对较短。

　　2. 2 治疗中的因素

    2. 2. 1 美沙酮的剂量　

    自1964 年MMT 开始实施以来，美沙酮的剂量一直是一个有争议的问题，也是研究最多的一个影响因素。有很多研究结果支持使用高剂量的美沙酮，即美沙酮剂量越高，病人在治疗中保持时间越长。有研究表明， 高剂量组( ≥60 mg/ d) 、中剂量组(30～59 mg/ d) 、低剂量组( < 30 mg/ d) 病人1 年保持率依次为54 %、40 %和23 %;高剂量组和中剂量组与低剂量组相比，病人退出治疗的相对危险度分别为0. 34和0. 48 8 。对21 个MMT 项目的研究结果显示， 高剂量组(60～100 mg/ d) 短期随访和长期随访的保持率分别是低剂量( < 60 mg/ d) 的1. 36倍和1. 62倍[19] 。

　　然而也有不少研究发现，剂量与保持时间并没有确定的关系。Meta 分析结果显示， 高剂量组( ≥50 mg/ d ) 保持率虽然略高于低剂量组( < 50 mg/ d) ， 但检验结果没有显著性差异[13 ]。

　　Brown 等20 对113 个MMT 项目的研究结果表明， 在控制病人相关变量的情况下，保持时间的长短与剂量高低无关。Blaney 等[21 ]的研究则提示，问题的关键不在于剂量的高低，而在于剂量是否适合每个病人。还有研究发现，美沙酮剂量与病人保持时间呈非线性关系，低剂量组和高剂量组病人保持率均高于中等剂量组，不过这可能与偶然误差或个体化给药有关[14] 。以上结果提示，美沙酮的剂量对病人保持时间的影响是有限的，可能还存在其他重要的影响因素。

　　2. 2. 2 治疗的定位　

    目前，世界各国开展的MMT 项目主要有两种治疗定位形式:以戒断毒瘾为目标和以长期维持为目标。有研究表明，“维持”门诊的病人在1 年内退出治疗的可能性比“戒断”门诊的病人少30% 。另外一项研究显示，当门诊治疗定位从“戒断”转变为“维持”时，治疗三年后病人退出治疗的危险可以减少三分之一[22] 。还有研究发现，治疗定位对病人保持时间的影响甚至大于美沙酮剂量的影响。由此看来，合理的治疗定位对于延长病人治疗保持时间至关重要。

　　2. 2. 3 治疗费用　

    治疗费用对吸毒者参加和坚持治疗均有重要影响。有研究表明，给病人提供免费治疗能够显著延长他们在治疗中的保持时间，即使他们以前从未接受过治疗或者不愿接受治疗[23] 。

　　而且在停止免费后，仍有许多病人继续坚持治疗。Booth 等的研究结果显示，接受90 天免费治疗的病人保持在治疗中的可能性是同期没有享受免费治疗病人的4. 63 倍，即使在治疗4 个月及6 个月后免费治疗组的保持率仍明显高于对照组[11] 。

　　2. 2. 4 社会支持服务　

    大量的研究表明，开展社会支持服务活动有利于改善病人相关状况，延长病人治疗保持时间。有研究表明，良好的医患关系是病人长期保持治疗的一个预测指标[5] 。生存分析结果表明，那些及时获得门诊、家庭支持和帮助的病人能够更长时间地保持在治疗中[7] 。多元逐步回归分析结果显示，保持率与病人治疗依从性、病人与门诊联系情况均有关，依从性越好、联系次数越多越有利于病人坚持治疗[11] 。此外，提供就业指导、心理治疗和关怀等支持性服务均有利于病人长期保持在治疗中[24] 。

　　2. 2. 5  药物/ 酒精滥用　

    治疗过程中毒品或酒精滥用也是影响病人保持在治疗中的重要因素。有研究表明，参加治疗后继续滥用酒精、海洛因或可卡因的病人容易脱失，保持时间相对较短[5 ，7 ，15] 。还有研究发现，与同时混用兴奋剂和/ 或镇静剂的病人相比，单纯偷吸阿片类毒品的病人在治疗中保持时间相对较长[25] 。

　　3 小结

    MMT 是控制吸毒人群毒品滥用和HIV 传播的有效措施。病人在治疗中保持时间的长短是评价治疗效果的主要预测指标。不同的MMT 项目病人保持时间和保持率有所差异。影响病人在治疗中保持时间的因素复杂多样，因此不同的研究得到的影响因素也不完全一致。治疗前和治疗中的因素都会影响病人在治疗中的保持时间，其中以美沙酮的剂量、门诊治疗的定位、治疗费用、社会支持服务等治疗过程中的因素对保持时间的影响最为明显。至于不同影响因素对病人保持时间的联合作用则有待进一步探讨。针对不同的影响因素采取切实有效的干预措施有利于延长治疗时间，提高治疗效果。

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