治疗综合
无招胜有招：巧妙利用安慰剂效应
2017-11-12 21:38:27
来自：医脉通
作者：杜新忠转
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“很神奇的是，这样一种历史悠久的治疗手段，一直不为人所熟知，没有正式的名字，也没有得到确认，直到近年来才登上舞台；而且，它也是唯一一种针对所有社会及文化均适用的治疗手段。”以上所说的不是某种具体的药物、外科手术或中草药，而是安慰剂（placebo）。事实上，医学史在很大程度上就是安慰剂们的编年史。若进行严谨的科学审查，历史上很大一部分治疗手段的光环都将褪去：它们的疗效均来自安慰剂效应。
概述
安慰剂源自拉丁文，原意为“我应该取悦”（I shall please），是基督教为逝者进行晚祷的第一句话。18世纪后期，安慰剂进入医学领域，指用于取悦（please）患者而非为患者带来治疗获益的药物。现代医学中，安慰剂的定义中还包含一层意思，即缺乏药理学活性。
从字面上看，安慰剂带有欺骗、虚假及无效的含义；然而，安慰剂深深吸引医务工作者的反而正是其疗效。事实上，安慰剂所能改善的临床症状包罗万象，让我们对很多长期珍视的治疗手段的价值产生怀疑，阻碍了新型治疗手段的研发，甚至威胁到了医务人员的生计。
如上所述，安慰剂往往被视为缺乏内在治疗效价；例如，一个平淡无奇的糖片。然而，如果仔细观察研究及临床中的安慰剂治疗中真正包含了什么，我们会发现，安慰剂的概念可能需要拓展。除了药片本身之外，安慰剂治疗包含了任何治疗手段所拥有的一切元素：为病人所认可的医生，评估，诊断，预后，符合规范的治疗，以及最重要的一点，预计自己能够康复的信念。可以说，安慰剂效应实际上反映了患者对常规治疗手段常见元素的应答。
过去20年间，针对安慰剂效应的研究蓬勃开展。我们一方面了解了安慰剂效应的机制，另一方面也学会了如何使用安慰剂效应强化常规治疗的疗效。脑影像学研究显示，在安慰剂改善疼痛、帕金森病及抑郁时，脑内所发生的改变与活性治疗类似。研究还显示，明确、公开即非欺骗性地使用安慰剂也可改善多种临床状况，如抑郁、疼痛、肠易激综合征等，而间断使用安慰剂替换活性治疗可获得与持续使用活性治疗相当的疗效。某些共同的特定因素，尤其是医患关系的质量，与安慰剂效应的强弱有关，并显着影响治疗转归。很显然，安慰剂远不是一种小把戏，而已经成为值得研究及应用的因素，但我们的临床实践并没有跟上研究进展的步伐。
针对一些主观症状，安慰剂的疗效似乎更佳，如疼痛、精神痛苦、沮丧等，安慰剂在精神科尤其有效也并不令人意外：
对于某些焦虑抑郁障碍而言，精神痛苦就是疾病本身，安慰剂对此疗效确切。惊恐障碍、轻中度抑郁及广泛性焦虑障碍患者从安慰剂中获得的症状缓解与常规治疗手段相当。然而，强迫症患者对安慰剂治疗的应答率低于20%，精神分裂症及痴呆患者同样难以从安慰剂中获益。躁狂、注意缺陷多动障碍（ADHD）及严重抑郁对安慰剂的应答介于上述两者之间。
善用安慰剂效应
精神科临床工作中，若能将某些治疗元素所产生的安慰剂效应与常规治疗相结合，则可为患者带来最大程度的获益。治疗情境下的很多元素都具有一定的治疗效应，其中一部分甚至不依赖于医生层面的专业活动：
仅仅是寻求精神科治疗这一行为，即可为患者带来控制感，进而缓解痛苦症状。从掏出医保卡，到接受医生的病史采集，患者都有望得到宽慰，感觉好转及康复指日可待。
一旦患者感觉到，自己的主诊/主管医生是一个靠谱的、值得信赖的精神科医生，医生所提供的安抚感将进一步增强。如果精神科医生看上去符合一名精神科医生的形象，或者更准确地说，符合患者心中精神科医生的形象，患者的信心也将增强。在西方语境下，这意味着医生穿着白大褂+商务服饰，而不是运动服。
医生的自我修养
一次全面的病情评估是减轻患者痛苦及鼓励治疗信心的最有效的元素之一。评估质量强烈影响着患者对医疗接触的满意度，甚至影响患者的残疾程度。
尽管关于如何开展精神科评估的指导已有将近一百年的历史，但在实际临床中，精神科医生在病史采集、建立医患关系、让患者感觉自己在被倾听、开展全面评估等方面的表现差异很大。患者在多大程度上感觉到医生想自己之所想，一方面依赖于客观的就诊时间，另一方面也与医生的主观面诊风格有关，两者同等重要。
一些非语言的行为可以向患者传递一种信息，即医生正在全神贯注地倾听和观察患者。例如，不要在门诊时接电话；这一点看上去似乎是理所应当的，但实际上有大量医生做不到。对于患者而言，医生不接电话很直观地意味着，医生足够重视自己的问题。
医生的态度极其重要，这一点再怎么强调也不为过。医生充满体贴的关注，积极的问候，以及患者眼中的乐观主义精神，令很多人颇为受用；这些行为能帮助患者更好地康复，甚至无需证据加以佐证。出于医疗系统对效率及成本收益比的追求，精神科医生花在病人身上的时间已大幅缩水；但临床证据及实践经验均显示，无论如何，医生应对患者持尊重及友好的态度。
患者的期望值
针对安慰剂效应的研究明确显示，患者对疾病好转的期待对治疗转归具有重大的影响。一项经典研究中，医生告诉一组罹患轻症的患者，他们会很快好转；同时告诉另一组症状相同的患者，他不知道怎么治。2周后，第一组中有64%的患者病情显着改善，而第二组仅为39%。另一项研究中，研究者给予手部皮肤过敏的受试者乳剂治疗，并分别告知受试者，乳剂既可能缓解瘙痒，也可能使之恶化。数分钟后，相信乳剂可能恶化瘙痒的受试者潮红更为严重。
有时，这种期待对临床转归的影响甚至超过药物活性。一项随机双盲安慰剂对照研究中，抑郁患者分别接受了圣约翰草、舍曲林或安慰剂治疗；结果显示，三组受试者病情改善程度相当。然而，如果让患者去猜自己使用的是何种治疗，认为自己“不幸”被分入安慰剂组的受试者改善程度更差，无论他/她实际接受的是何种治疗；相反，认为自己被分入圣约翰草及舍曲林组的受试者均有显着改善，无论他/她实际接受的是何种治疗。研究者认为，相比于实际使用何种药物，患者认为自己使用了何种药物对病情改善影响更大。
精神科医生若想调动各种治疗工具为自己服务，就必须关注患者的期望值。其中一种获知患者治疗期望值的渠道，是全面评估患者对于各种治疗手段疗效的观念。如果患者的一个叔叔说，某种药物对于焦虑有奇效，而患者相信他叔叔说的是对的，这个现象则必须加以考虑。临床中，相比于传统治疗，很多患者更青睐一些替代疗法。如果这些替代疗法本身不太可能造成危害，医生适度“妥协”可能是合理的。例如，如果一名精神分裂症患者想使用某种茶治疗，精神科医生可以说：“除了茶之外，我建议你一起吃氯氮平，这样可以改善你的症状。”
另外，精神科医生在推荐治疗手段时使用的语言可影响患者的期望值，“吃了这个药，你应该会感觉焦虑明显减轻”与“试试这个，没准管事”的效果是不同的。
处方“开放标签”的安慰剂
有时，我们可能需要使用真正意义上的安慰剂，例如安慰剂与常规治疗的疗效相似，患者拒绝服用传统药物，或某些疾病尚无传统治疗手段。
欺骗性地处方安慰剂（给予患者安慰剂，并告知其为活性药物）拥有悠久的历史，且一直被视为符合伦理，直到20世纪后半叶：上世纪八十年代，人们认为这一行为违反伦理准则，不诚实，且侵犯了患者的自主权。既往一种很广泛的观点认为，公开给予患者安慰剂是无效的；这样看来，安慰剂治疗似乎已经穷途末路。
然而戏剧性的是，新研究显示，即便患者知道自己所使用的是安慰剂，竟然也可从中受益。我们需要做的是，首先给予患者“开放标签”的安慰剂，然后告诉患者，“这些药片不包含药物成分，但一些人服用后同样见效，可能是因为这些药物刺激了他们的自我疗愈功能。”上述手段的疗效已针对抑郁、腰痛、肠易激综合征、神经症、过敏性鼻炎及焦虑患者进行了评估；这些研究的样本量普遍较小，也未采用对照设计，但结果一致显示，非欺骗性地处方安慰剂同样可以改善症状，效果优于不治疗。
利用条件调控模型
通过处方安慰剂获得条件性的药物应答，此类手段具有巨大的潜力，但目前尚未得到充分的开发。动物及人类研究均显示，从免疫抑制到运动刺激等一系列药物应答均可被调控，如给药或注射这一行为本身即可激发治疗效应。很多调控模型（如止痛药）中，首先重复给予患者真实药物，随后逐渐过渡至真实药物及安慰剂混用，此时患者对安慰剂可产生类似于真实药物的应答。鉴于单纯给予条件性刺激可能导致消退，因此通常保留部分活性药物进行部分强化。
一项针对ADHD患儿的调控研究中，患儿被随机分入三组：第一组使用标准剂量的活性药物，连续治疗两个月；第二组使用标准剂量的活性药物治疗一个月，第二个月减至一半剂量；第三组在第一个月使用标准剂量的活性药物+外观不同的安慰剂，第二个月使用一半剂量的活性药物+安慰剂。不出意料，第二组患儿的病情相对较差；然而，第一组和第三组之间则无显着差异，提示安慰剂可以模拟活性药物的应答。
此类调控模型对于精神科具有很大的潜力，尤其是脱瘾治疗：较低的药物剂量可以达到较高剂量时的效果，进而降低毒性及成本。
结语
安慰剂效应并不神秘，医患关系及患者期望值等因素均可用于提高常规治疗的效果。另外，开放标签的安慰剂治疗同样可能有效，针对某些抑郁焦虑障碍患者可以一试。
文献索引：Michael H. Bernstein, Walter A. Brown. The placebo effect in psychiatric practice. Current Psychiatry. 2017 November;16(11):29-34
[责任编辑]杜新忠