【摘要】目的：探讨吸毒患者麻醉与管理方面的有关问题。方法：36例患者行各种急诊或择期手术，麻醉方法有四种：臂丛阻滞，连续硬膜外麻醉，吸入性全麻和连续硬膜外麻醉+吸入性全麻。麻醉前用药：咪唑安定5mg，阿托品0.5mg肌注。臂丛和硬膜外麻醉用药配方：1.5%利多卡因+0.18%的卡因+1/20万肾上腺素合剂，两种麻醉分别给予合剂25ml和15ml。吸入性全麻用药：以氯胺酮1mg/kg，异丙酚3.0mg/kg，维库溴胺0.1mg/kg诱导，1～２％异氟醚维持。结果：术中吸入性全麻，连续硬膜外麻醉+吸入性全麻效果满意，臂丛神经阻滞和连续硬膜外麻醉确切，但各有4例术中需静注氯胺酮，γ-羟基丁酸钠才完成手术。结论：吸毒患者手术的麻醉方式首选全麻，对氯胺酮的依从性较好，但还需同时辅以强效神经镇静药以控制术中出现的戒断症状。

　　【关键词】吸毒 麻醉处理 氯胺酮

　　随着社会上吸毒人员不断增多，需手术治疗躯体疾病的吸毒者也随之增加。吸毒患者对麻醉性镇痛药如阿片类药物有一定耐受性，而且术中、术后可能出现戒断症状，长期大量吸毒者，心、肝、肾功能也有不同程度的受损，这些因素决定吸毒患者围术期的麻醉处理有一定的特殊性。我院自2000年1月~2003年11月共为36例该类患者施行手术，现总结分析如下：

　　1 临床资料

　　1.1一般资料：本组患者36例，男22例，女14例，年龄20～43岁，急诊手术25例，其中脾破裂剖腹探查脾切除2例，腹部锐器刺伤剖腹探查肠修补术1例，骨折内固定术10例，胃穿孔修补术2例，阑尾切除术5例，宫外孕病灶清除术5例。择期手术11例，其中胆囊切除术3例，疝修补术2例，肢体骨折加压钢板内固定术6例。术前3天内仍吸毒者4例，戒毒1个月内者15例，戒毒3个月以上者17例。术前有心电图改变者12例。

　　1.2 麻醉方法：臂丛阻滞9例，连续硬膜外麻醉15例，吸入性全麻8例，连续硬膜外麻醉+吸入性全麻4例。麻醉前用药：咪唑安定5mg、阿托品0.5mg肌注。臂丛和硬膜外麻醉用药配方：1.5％利多卡因+0.18％地卡因+1／20万肾上腺素合剂，两种麻醉分别给予合剂25ml和15ml。吸入性全麻用药：以氯胺酮1mg／kg、异丙酚3．0mg／kg、维库溴胺0.1mg／kg诱导，1～2％异氟醚维持。凡施行连续硬膜外麻醉者术后采用硬膜外自控镇痛，药物配方：0.125％布比卡因+0.1％氯胺酮合剂150ml，持续给药1ml／h，单次追加给药3ml，间隔20分钟，每小时最大量10ml。施行其他麻醉者，术后患者自述伤口疼痛难忍时肌注曲马多100mg。

　　2 结果

　　2.1 麻醉效果：术中吸入性全麻、连续硬膜外麻醉+吸入性全麻效果满意，臂丛神经阻滞和连续硬膜外麻醉确切，但各有4例术中需静注氯胺酮复合γ-羟基丁酸钠才完成手术。 

　　2.2 镇痛效果：术后采用硬膜外自控镇痛效果基本满意(视觉模拟评分VSA：3~6)，肌注曲马多镇痛效果不满意(视觉模拟评分VSA>6)。

　　3 讨论

　　吸毒者所吸毒品大多为海洛因，即乙酰吗啡，其毒性是吗啡的10倍。由于对毒品产生依赖性，在临床治疗中须避免使用阿片类药物，以免发生复吸情况。由于长期使用毒品和镇痛镇静药，使吸毒患者对麻醉药物产生耐受性，多数常规麻醉药物、剂量难以满足手术需求而出现麻醉过浅现象，但对氯胺酮的依丛性较好，氯胺酮作用机制主要在于N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体的非竞争性结合，NMDA受体参与一种特殊的中枢神经系统敏化状态，反复刺激背角C纤维，产生镇痛和麻醉作用[1]。但是氯胺酮可使部分病人产生躁动、谵妄等精神副作用，应同时辅以强效神经镇静药，如咪唑安定，γ-羟基丁酸钠，异丙酚等。我们认为对于吸毒患者手术的麻醉方式应首选全麻，因为随着吸毒时间和剂量的增加，患者的抑郁和焦虑症状明显增加，精神紧张和过敏，同时硬膜外麻醉下术中人体需要分泌的β-内啡肽明显增加，容易诱发戒断症状[2]。臂丛神经阻滞和连续硬膜外麻醉各有4例患者在麻醉确切情况下，术中出现烦躁不安、易怒，不配合手术，苦苦哀求医生给予度冷丁，辅助以氯胺酮和γ-羟基丁酸钠才完成手术；而全麻产生的镇静、遗忘、肌肉松弛等作用可帮助患者避免出现戒断症状，安全渡过手术期。

　　氯胺酮在硬膜外腔应用也可产生较好的镇痛效果，我们采用局麻药+少量氯胺酮的药物配方用于硬膜外自控镇痛法，效果满意。曲马多通过激动中枢阿片类u受体和抑制中枢单胺能物质(5-羟色胺和去甲肾上腺素)的再摄取而发挥镇痛效应，长期使用曲马多可产生药物依赖作用。对于吸毒患者术后是否采用该镇痛仍有争论。曾华等对310例海洛因依赖者心电图分析发现69％有心肌缺血、33.5％有心律失常[3]。同时吸毒者血液多呈高凝状态，有血栓发生倾向，注射不洁含杂质毒品易患感染性心内膜炎、静脉炎等。戒毒1个月内的患者饮食较差，体力消耗巨大，而且目前戒毒药品繁多，多数都对戒毒者有镇静、降低血压及心率的作用，术中易发生血压大幅度波动及心律失常，因此术中要加强监护，维护循环系统的稳定。

　　参考文献：

　　1 Kohrs R，Durieux ME.Ketamine：teaching an old diug new tricks.Anesth Analg，1998.87：1186~93

　　2 蔡宏伟、徐启明、谭秀娟.腹部手术中β-内啡肽的变化及意义［J］．临床麻醉学杂志，1995.11(2)：80

　　3 曾华、柳长征.310例海洛因依赖者心电图分析.中国药物滥用防治杂志，2003.9(1)：39